危重患者护理常规

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1、危重患者护理常规内一科何晓菊2016.12.16教学内容危重患者的病情观察危重患者的护理管理危重患者的护理操作流程危重患者的病情观察什么是危重病人？病情严重随时可能发生生命危险的病人称危重病人。危重病人的病情随时可能变化,如果抢救及时,护理得当，病人可能转危为安,反之,即可发生生命危险。因此对危重病人的护理是一项非常重要而严肃的工作。第一部分危重患者的病情观察危重病人的共同特征①病情重、身体虚弱；②病情变化快、有时在几分钟内即可死亡；③多有不同程度的意识障碍；④多为卧床病人；⑤一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化；⑥多不能进食或不能经口进食。

2、第一部分危重患者的病情观察病情观察的意义为疾病的诊断、治疗和护理提供科学依据有助于判断疾病的发展趋向和转归及时了解治疗效果和用药反应有助于及时发现危重症患者病情变化的征象等第一部分危重患者的病情观察护士应具备的条件观察中做到既有重点，又认真全面；既要细致，又准确及时有一定的医学知识，严谨的工作作风有一丝不苟、高度的责任心有去伪存真、详细分析、反复验证的能力第一部分危重患者的病情观察病情观察的方法●视诊(inspection)●听诊(auscultation)●触诊(palpation)●叩诊(percussion)●嗅诊(smelling)第

3、一部分危重患者的病情观察内容●一般情况●生命体征●意识状态●瞳孔●心理状态●特殊检查或药物治●其他方面一般情况观察一、发育与体型发育：年龄与智力、体格成长状态的关系体型：匀称型、瘦长型、矮胖型二、饮食与营养状态饮食：食欲、食量、进食后反应、饮食习惯等营养状态：良好、中等、不良一般情况观察三、面容与表情：急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。病危病容：表现为面肌

4、消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。二尖瓣病容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人贫血病容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。一般情况观察四、体位：身体在休息时所处的状态•自主体位、被动体位、强迫体位五、姿势与步态六、皮肤与黏膜生命体征观察➢体温：体温低于35℃或突然升高达40℃以上➢脉搏：脉搏＜60次/min 或＞140次/min ，出现间歇脉、脉搏短绌等➢呼吸：出现点头样呼吸、潮式呼吸或叹气样呼吸➢血压：

5、舒张压持续＞95mmHg以上或收缩压持续＜90mmHg以下或血压时高时低意识状态的观察一、概念意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态意识状态的观察二、分类觉醒度改变意识障碍嗜睡昏睡昏迷浅昏迷中昏迷深昏迷意识内容改变意识模糊谵妄意识状态的观察一、觉醒度改变1、嗜睡意识障碍的早期表现，患者经常入睡，能被唤醒，醒来后意识基本正常，停止刺激后继续入睡。2、昏睡患者处于较深睡眠，一般外界刺激不能被唤醒，不能对答，较强烈刺激可有短时意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后很快进入睡眠状态。意识状态的观察3.昏迷意识活动完全丧失，对外界

6、各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分三度：（1）浅昏迷：随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变。（2）中度昏迷：对外界一般刺激无反应，强烈疼痛刺激可见防御反射活动，角膜反射减弱或消失，呼吸节律紊乱，可见周期性呼吸或中枢神经性过度换气。（3）深昏迷：随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松驰、去大脑强直等。意识状态的观察二、意识内容改变1.

7、意识模糊患者的时间、空间及人物定向明显障碍，思维不连贯，常答非所问，错觉可为突出表现，幻觉少见，情感淡漠。2.谵妄状态对客观环境的认识能力级反应能力均有所下降，注意力涣散，定向障碍，言语增多，思维不连贯，多伴有觉醒——睡眠周期紊乱。瞳孔的观察➢瞳孔的形状、大小与对称性•正常情况：自然光线下，直径2～5mm，调节反射两侧相等•变小：<2mm，单侧瞳孔缩小提示同侧小脑幕裂孔疝早期；双侧瞳孔缩小见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡中毒瞳孔的观察➢瞳孔的形状、大小与对称性•变大：>5mm，一侧瞳孔扩大、固定提示同侧颅内血肿或脑肿瘤所致小脑幕裂孔疝发生；双侧瞳

8、孔散大常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒、濒死状态瞳孔观察正常瞳孔瞳孔＞5cm瞳孔＜2cm瞳孔不等心理状态观察观察患者语言和非语言行为、思维能力、认知能力、