舒芬太尼在icu镇痛中的应用

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1、舒芬太尼在ICU镇痛中的应用宁夏医科大学总医院王晓红重视对疼痛的评估“疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验”——世界卫生组织WHO、国际疼痛研究协会IASP疼痛是第五生命体征疼痛和焦虑疼痛诱发循环中儿茶酚胺的增加引起小动脉血管收缩，减少组织灌注，降低组织氧分压。疼痛引发代谢亢进导致的高血糖、脂类分解和肌肉分解提供蛋白质基质。疼痛抑制自然杀伤细胞的活性，免疫系统的一个关键功能，同时减少细胞毒性T细胞的数量以及降低噬中性粒细胞的噬菌活性。急性疼痛可能是发展使人衰弱的慢性病，持久的、经常性神经性疼痛的最大的

2、风险因素。对于接受机械通气的患者，中重度疼痛的发生率：操作过程中为56%静息状态下为33%人工气道类型比例气管插管75%--经口气管插管96%--经鼻气管插管4%气管切开24%面罩1%ICU患者现状镇痛镇静谵妄的治疗免疫调理器官保护2013ICU患者镇静、镇痛谵妄指南（IPAD指南）ICU镇痛药物ICU临床用药特点需多种药物和手段合并使用，应注意药物相互作用需随时调整药物种类和剂量患者药代/药效动力学不稳定患者镇痛镇静药物累积量大ICU理想的镇痛药物镇痛强度高易调控安全性高不良反应少代谢产物蓄积少首选阿片类药物阿片受体阿

3、片受体在脑内分布广泛而不均匀，主要分为μ、κ、δ及σ型脊髓胶质区、中央导水管周围灰质、丘脑内侧、中缝核、边缘系统、蓝斑核、纹状体、下丘脑——均有高密度的阿片受体阿片受体阿片受体的分布：脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质——与疼痛有关边缘系统、蓝斑核——与情绪及精神活动有关中脑盖前核——与缩瞳有关；孤束核——与咳嗽反射、呼吸中枢、中枢交感张力血压有关(↓)脑干极后区、迷走神经背核———胃肠活动阿片受体功能在中枢和外周神经系统，内阿片肽可能作为神经递质、神经调质或神经激素内阿片肽+阿片受体——内源性痛觉调制系统；调节

4、心血管、胃肠、免役、内分泌功能。μ受体激动药——镇痛最强κ受体——与内脏化学刺激疼痛有关；参与吗啡依赖δ受体——参与吗啡的镇痛σ受体激动——幻觉、烦躁作用机制阿片类作用于阿片受体膜电位超极化神经末梢的递质（P物质、Ach、NA、DA等）释放减少阻断神经冲动的传递产生各种效应阿片类作用于CNS阿片受体，抑制P物质的释放，产生镇痛作用。中枢痛觉传导及阿片类的镇痛作用脊髓接受神经元脊髓后根痛觉传入神经元脊髓中间神经元P物质脑啡肽【作用机制】阿片类药物的临床应用史◆1806年→法国泽尔蒂纳从鸦片分离出睡眠之神Morphe

5、us→吗啡→“临床新纪元”●镇痛作用强，但思维和记忆障碍并出现幻觉→谵妄●呼吸抑制尤其是延迟性呼吸抑制→死亡●身体和心理上严重依赖→成瘾性◆1960年→人工合成第一个芬太尼家族成员→芬太尼→“临床麻醉应用新纪元”阿片类药物的临床应用史●镇痛作用更强，但起效慢●但胸壁强直和剂量依赖性呼吸抑制●应激反应抑制不全和封顶效应●镇静作用弱且意识消失不完全◆1974年→人工合成第二个芬太尼家族成员→“舒芬太尼”●镇痛作用最强，起效快●镇静作用比芬太尼强，催眠效应●对循环和呼吸系统影响更小●镇痛作用最长阿片类药物的临床应用史●“理想”

6、的麻醉性镇痛药但当时的临床专家认为：①舒芬太尼安全性差；②调控性差；③成本高◆1996年→人工合成了最新的芬太尼家族成员→“瑞芬太尼”●起效更快，镇痛作用为芬太尼1.3倍●超短时效，持续时间为５～８min，调控性强●非特异酯酶水解，不依赖肝肾功能但“顿失现象”即爆发性疼痛和价格限制了其临床应用阿片类药物的临床应用史●芬太尼的唯一优势：价格●瑞芬太尼：①短小手术；②肝肾功能不全手术；③老年病人手术●舒芬太尼：①中长时间手术；②分娩镇痛；③术后镇痛;④ICU气管插管病人的镇静和镇痛◆我们应对芬太尼家族进行再认识！芬太尼家族的

7、特点起效时间量、强度、用药方式起效-血脑平衡时间：瑞芬太尼1min；阿芬太尼1min；芬太尼6.6min；舒芬太尼6.2min。副作用呼吸抑制骨骼肌强直恶心、呕吐、便秘成瘾性吗啡芬太尼舒芬太尼瑞捷®作用部位µ，κµµµ起效时间（min）-2-31.3-31最大效应时间（min）205-83-51-2持续时间（min）3-4h25-3025-503-6等效剂量100.10.010.1治疗窗(LD50/ED50)70-9027725211-常用阿片类药物-药效动力学吗啡芬太尼舒芬太尼瑞捷®血浆蛋白结合率（%）30849370

8、-92a1-酸性蛋白结合率（%）-448470辛醇/水比率（%）1.4810175017.9(pH=7.4)分布容积（L/kg）3.2-3.74.12.90.35常用阿片类药物-药代动力学吗啡曾经是最常用ICU镇痛剂，SCCM指南推荐应用，但是欧洲指南建议，当镇痛剂应用时间超过24小时的情况下，不建议应用吗啡。吗啡芬