用人单位基本情况表

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1、ZSCDC/P40012A第1版第0次修改用人单位基本情况表检测任务编号：企业名称企业地址单位性质行业类型产品及产量联系人联系电话企业总人数生产工人数工作制度工艺流程调查人员企业陪同人调查时间填表说明：1.单位性质：如国有企业、私营企业、外资企业、集体企业、合资企业等；2.行业类型：如造纸及纸制品业、化工业、家具业、服装纺织制造业、皮革制品业、机械设备业、金属制品业、塑料制品业等；3.产品及产量：填写格式举例：1.XX产品XX吨/年；2.XX产品XX吨/年……；或1.XX产品XX件/年；2.XX产品XX件

2、/年；3.XX产品XX吨/年……；4.工作制度：填写格式为排班方式，X天/周，X小时/天；排班方式如：白班制、三班两倒、四班三倒、两班两倒等。5.工艺流程：填写格式举例：XX工艺→XX工艺→XX工艺→XX工艺；或者用文字简单表述。第页共页ZSCDC/P40012A第1版第0次修改现场调查记录表表1-1劳动者工作日写实调查表用人单位名称：检测任务编号：车间/工作场所岗位（工种）工作场所及工作内容描述工作时间工作地点工作内容耗费工时接触职业病危害因素备注车间/工作场所岗位（工种）工作场所及工作内容描述工作时间

3、工作地点工作内容耗费工时接触职业病危害因素备注车间/工作场所岗位（工种）工作场所及工作内容描述工作时间工作地点工作内容耗费工时接触职业病危害因素备注调查人：陪同人：调查日期：年月日第页共页ZSCDC/P40012A第1版第0次修改表1-2劳动岗位定员表用人单位名称：检测任务编号：序号车间工种总人数工作时间（h/d，d/w）排班方式备注合计////说明：调查人：陪同人：调查日期：年月日第页共页ZSCDC/P40012A第1版第0次修改表2劳动者作业情况调查表用人单位名称：检测任务编号：岗位（工种）人数作业地

4、点接触职业病危害因素接触时间（h/d)职业病防护设施个人防护用品工作内容、过程和工作方式备注名称使用情况名称/型号使用情况说明：调查人：陪同人：调查日期：年月日第页共页ZSCDC/P40012A第1版第0次修改表3设备设施布局情况调查表用人单位名称：检测任务编号：车间设备名称数量（总数）型号运行数量备注说明：注：车间平面布局/设备布局布置见附图。调查人：陪同人：调查日期：年月日第页共页ZSCDC/P40012A第1版第0次修改表4物料及工艺情况调查表用人单位名称：检测任务编号：序号名称主要成分年产（用）量

5、使用岗位（或场所）备注生产工艺情况描述或工艺流程图图程：说明：调查人：陪同人：调查日期：年月日第页共页ZSCDC/P40012A第1版第0次修改现场调查资料确认声明（一）用人单位基本情况资料由（部门/职务）（姓名）协助提供，现场职业卫生调查核实，该资料与实际情

6、况提供者/被核对者签名（二）表1-1劳动者工作日写实资料由（部门/职务）（姓名）协助提供，现场职业卫生调查核实，该资料与实际情况提供者/被核对者签名（三）表1-2劳动岗位定员资料由（部门/职务）（姓名）协助提供，现场职业卫生调查核实，该资料与实际情况提供者/被核对者签名（四）表2劳动者作业情况调查资料由（部门/职务）（姓名）协助提供，现场职业卫生调查核实，该资料与实际情况提供者/被核对者签名（五）表3设备设施布局情况调查资料由（部门/职务）（姓名）协助提供，现场职业卫生调查核实，该资料与实际情况提供者/被

7、核对者签名（六）表4物料及工艺情况调查资料由（部门/职务）（姓名）协助提供，现场职业卫生调查核实，该资料与实际情况提供者/被核对者签名企业（盖章）第页共页