用人单位职业卫生基本情况调查表

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1、用人单位职业卫生基本情况调查表填报单位：填报时间：2014年月日用人单位名称工作场所详细地址________省（自治区、直辖市）_______市（地、州、盟）________县（区、市、旗）_________乡(镇、街道)________村（社区）用人单位规模□大型□中型□小型□微型用人单位类别□企业法人单位□产业活动单位□个体工商户生产的主产品或主要业务活动作业场所涉及的职业病危害因素所属行业□1.金属矿□2.石英矿□3.石棉矿□4.其他非金属矿□5.矿石洗选□6.石油和天然气开采□7.农副食品制造□8.酒、饮

2、料和茶制造□9.烟草制品□10.纺织、服装、服饰□11.箱包制造□12.制鞋□13.其他皮毛制品制造□14.木质家具制造□15.其他家具制造□16.木材加工和木竹藤棕草制品□17.造纸和纸制品业□18.印刷□19.文教、工美、体育和娱乐用品制造□20.石油加工、炼焦和核燃料加工□21.化学原料和化学制品制造□22.民用爆炸物品制造□23.烟花爆竹制造□24.医药制造□25.化学纤维制造□26.橡胶和塑料制品业□27.水泥生产□28.石灰与石膏制造□29.陶瓷制造□30.砖瓦制造□31.耐火材料制造□32.玻璃制造

3、□33.石材加工□34.其他建材制造□35.黑色金属冶炼和压延加工□36.有色金属冶炼和压延加工□37.金属制品□38.通用设备制造□39.专用设备制造□40.汽车制造业□41.电气机械和器材制造业□42.铁路运输设备制造□43.船舶制造□44.其他运输设备制造□45.计算机、通信和其他电子设备制造业□46.仪器仪表制造□47.其他制造□48.废弃资源综合利用□49.金属制品、机械和设备修理□50.电力、热力生产和供应□51.燃气生产和供应□52.水生产和供应业□53.建筑业□54.批发业□55.零售业□56.铁

4、路运输业□57.道路运输业□58.水上运输业□59.航空运输业□60.管道运输业□61.装卸搬运和运输代理业□62.仓储业□63.其他_________________职工总数（人）接触职业病危害总人数（人）接触粉尘人数（人）接触化学毒物人数（人）接触物理有害因素人数（人）接触放射性物质人数（人）接触生物有害因素人数（人）男女男女男女男女男女男女男女填表人：固定电话：手机：说明：此表可在区安监局网站下载，填写完成后，纸质版加盖单位公章，务必于2014年9月30日前报送区安监局（联系人：王炜25201705，张立龙

5、25201965），并通过开发区安全管理信息系统报送电子版。-3-填表说明1.用人单位：指依法设立、且在开展生产经营活动的工矿商贸领域企业的产生职业病危害且调查期间正在进行生产经营活动的法人单位、产业活动单位。2.用人单位规模:参照工业和信息化部、国家统计局、国家发展改革委、财政部《关于印发中小企业划型标准规定的通知》（工信部联企业〔2011〕300号）进行规模分类。部分行业统计上大中小微型企业划分标准行业名称指标名称计量单位大型中型小型微型工业从业人员(X)人X≥1000300≤X＜100020≤X＜300X＜

6、20营业收入(Y)万元Y≥400002000≤Y＜40000300≤Y＜2000Y＜300建筑业营业收入(Y)万元Y≥800006000≤Y＜80000300≤Y＜6000Y＜300资产总额(Z)万元Z≥800005000≤Z＜80000300≤Z＜5000Z＜300批发业从业人员(X)人X≥20020≤X＜2005≤X＜20X＜5营业收入(Y)万元Y≥400005000≤Y＜400001000≤Y＜5000Y＜1000零售业从业人员(X)人X≥30050≤X＜30010≤X＜50X＜10营业收入(Y)万元Y≥2

7、0000500≤Y＜20000100≤Y＜500Y＜100交通运输业从业人员(X)人X≥1000300≤X＜100020≤X＜300X＜20营业收入(Y)万元Y≥300003000≤Y＜30000200≤Y＜3000Y＜200仓储业从业人员(X)人X≥200100≤X＜20020≤X＜100X＜20营业收入(Y)万元Y≥300001000≤Y＜30000100≤Y＜1000Y＜100说明：大型、中型和小型企业须同时满足所列指标的下限，否则下划一档；微型企业只须满足所列指标中的一项即可。3.用人单位类别:根据工商执

8、照进行判定，其中产业活动单位一般指从属于某企业法人单位下，在一个场所相对独立组织生产经营或业务活动的单位，能够掌握收入和支出等业务核算资料的单位。作为集团公司的组成部分，由下属各产业活动经营单位填报调查表后，分别向属地安全监管部门上报，集团公司不用汇总上报。4.工作场所地址，指用人单位从事生产经营活动的地点。-3-5.行业分类，指用人单位所从事的职业活动类型，在右边相应的