用人单位劳动保障监察

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1、用人单位劳动保障监察书面材料情况申报表（年度）单位名称（盖章）法定代表人单位地址机构代码填报日期河南省人力资源和社会保障厅印制一、用人单位基本情况用人单位名称法人代表（负责人）联系电话劳资（人力资源）负责人联系电话办公地址邮政编码注册登记机关注册号码单位性质主管部门社会保险登记机关社保登记证号开户银行银行帐号填表联系人电话手机传真E-mail二、劳动用工城镇职工人数已办录用备案人数年末使用劳动者总人数（）农村和外来劳动者人数已办录用备案人数港澳台或外籍劳动者人数已办境外就业证人数离退休返聘人数其他人员人数单位离退休人数女职工人数未成年工人数使

2、用童工情况三、职业培训从事特殊技术工种人数实际持有职业资格证书人数四、劳动合同已签订劳动合同人数劳动合同备案（鉴证）人数未签订劳动合同人数未签订劳动合同原因劳动合同到期人数终止、解除及续订人数其中一份劳动合同文本是否交到劳动者收取抵押（物）或者其他证件情况终止、解除劳动合同后是否按规定办理手续集体合同签订情况五、工时制度实行综合计时工时制人数审批机关及时效实行不定时工时制人数审批机关及时效实行标准工作时间人数休息休假制度落实情况延长工作时间是否与工会和劳动者协商延长劳动者工作时间是否超过3小时/日延长劳动者工作时间是否超过36小时/月六、劳动

3、工资月工资支付日期工资发放形式□现金□银行代发年实际支付工资总额未达到最低工资标准人数是否拖欠、克扣工资是否按规定支付加班工资七、社会保险项目养老保险医疗保险工伤保险失业保险生育保险申报参保人数单位申报缴费基数（1--6月）个人申报缴费基数（1--6月）单位申报缴费基数（7—12月）个人申报缴费基数（7—12月）年末参保缴费职工全年缴费金额全年欠缴数额累计欠费金额八、女职工保护及其他女职工、未成年工是否从事国家规定禁忌从事的劳动女职工是否享受90天产假劳资管理人员是否经劳动保障部门培训劳动管理规章制度是否已报劳动保障部门备案上一年度书面材料审

4、查等级上一年度劳动保障诚信等级评价诚信等级情况上年度被投诉、举报、专项检查、巡视检查次数和整改情况九、用人单位其他需要说明的情况十、用人单位对提供书面材料真实性的承诺以上申报材料均如实填写，如有虚假，本单位愿承担相应责任。年月日（单位盖章）经办人签名单位主管领导签名填报时间主管部门审核意见年月日（盖章）社会保险登记证年审记录年月日（盖章）劳动保障监察书面材料审查结果年月日（盖章）