科室医疗核心制度推进方案 ppt课件

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1、科室医疗核心制度推进方案科室质量与安全管理组织架构组长副组长病历质控组院感管理组安全评价组临床路径与单病种实施组抗生素管理组抢救小组技术评价组管理要求1.科室层面的质量与安全管理组织第一责任人为科主任；2.科室层面质量与安全管理组织须建立工作计划、工作制度，并对七个小组的工作职责进行细化；3.约定每个小组质控活动的频次、时间、查检内容，制作查检表4.对本科室各项质量进行定期检查，过程中有记录；5.召开会议讨论分析，提出整改措施；6.跟进检查措施的落实情况和效果，进行持续质量改进。1.病历质控组职责1.由诊疗组长、护理组长、医护病

2、历质控员组成；2.科主任每月抽查各诊疗组每位经管医师2份出院病历；3.诊疗组长每周抽查组内每位经管医师2份出院病历；4.质控员对所有出院病历归档前完成科内质控；每周分两次抽查科内每位经管医生最近三天入院病历的书写质量及打印、签名及时性；每周一次对科内重点患者的病历书写及诊疗知情同意、医患沟通类医疗文书书写、打印及时性以及书写质量进行重点检查；做好记录，督促责任人及时整改存在的问题；5.以上检查结果均在病历质控本中做好登记，科主任每月对存在的问题进行总结，组织讨论分析，提出整改措施，所有原始资料和汇总资料于次月3号前上交医教科，注

3、意跟进整改结果，进行持续质量改进。1.病历质控组强调：对于病历质量，希望科主任、诊疗组长、质控员对科内病历质量进行严格规范的自查，关注科室整体的病历质量，对存在的问题切实整改，并进行持续改进。2.临床路径及单病种实施组职责1.由科主任、诊疗组长、一名个案管理员（副高以上职称医师）、一名护士组成；2.对原有临床路径进行维护、修订、优化，根据需要新增临床路径；3.对临床路径和单病种的执行情况进行监管，严格按照单病种管理的时间节点要求进行评估、检查、给药及相关诊疗活动，并对病历记录中相关内容进行督查；对执行临床路径的医务人员及患者进行

4、满意度调查；4.每月在出院病人讨论中进行临床路径和单病种实施情况总结：包括实施例数、疗效评价、存在问题、改进措施，并跟进整改结果，进行持续质量改进。3.院感管理组职责1.由医生、护士各一名监控员组成；2.负责对科内员工的院感知识培训；负责对本科室病人、护工进行医院感染知识的教育和宣传工作；3.督促床位医师及时处理院感系统预警病例，发现有医院感染流行趋势时及时报告院感科，并积极协助调查；4.对消毒隔离制度的落实进行监管，尤其对手卫生执行情况进行监测；5.监督医护人员做好医疗废物分类投放及保洁操作流程是否按规范执行，发现问题及时向总

5、务科或院感科反馈。6.每月对存在问题进行汇总，组织讨论分析，提出整改措施，并跟进整改结果，进行持续质量改进。4.安全评价组职责1.由医生、护士各一名安全员组成；2.参加医疗质量安全会议，将会议内容传达到科内每位医务人员；3.负责对科内员工的安全知识培训；4.对科内查对制度执行、患者身份识别、转送、危急值处置、手术安全核查（有创诊疗）、用血安全等进行评价；5.每月组织不安全因素讨论，及时发现科内安全隐患，主动上报，督促指导科内不良事件及时上报；6.每月对存在问题进行汇总，组织讨论分析，提出整改措施，并跟进整改结果，进行持续质量改进

6、。5.抗生素管理组职责1.科室指定一名医生为抗生素管理员；2.对科室抗生素使用合理性进行监管；3.每月对存在的问题进行汇总，组织讨论分析，提出整改措施，并跟进整改结果，进行持续质量改进。6.抢救小组职责1.由科主任、护士长、诊疗组长、护理组长组成；2.负责指导科内现场抢救；3.抢救结束后进行评价改进；4.对抢救工作制度的落实进行监管；5.对科内成员进行急救知识的培训；6.组织科内应急预案演练，每年二次；7.每月对存在的问题进行汇总，组织讨论分析，提出整改措施，并跟进整改结果，进行持续质量改进。7.技术评价组职责1.由科主任、诊疗

7、组长、高级职称医师组成；2.每年一次对科内成员的技术准入、退出进行评价，做好记录。3.每年一次对存在的问题进行汇总，组织讨论分析，提出整改措施，并跟进整改结果，进行持续质量改进。20项核心制度清单编号制度名称编号制度名称1首诊负责制度11手术安全核查制度2三级医师查房制度12手术分级管理制度3会诊制度13新技术和新项目准入制度4分级护理制度14危急值报告制度5值班和交接班制度15病历管理制度6疑难病例讨论制度16抗菌药物分级管理制度7危重病人抢救制度17临床用血审核制度8术前讨论制度18信息安全管理制度9死亡病例讨论制度19晨会

8、制度10查对制度20出院病人讨论制度A讨论类制度B涉及重病人管理制度C日常工作制度入院/疑难病例讨论制度危重病人抢救制度首诊负责制度术前讨论制度危急值报告制度三级医师查房制度死亡病例讨论制度临床用血审核制度会诊制度出院病人讨论制度查对制度分级护理制度值班和交接班