5改高尿酸血症和痛风性关节炎的诊治2016

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1、高尿酸血症与痛风的诊治厦门市第二医院风湿免疫科冯亮华我国高尿酸血症与痛风发病率逐年上升高尿酸血症发病率（%）痛风发病率朱深银,周远大,杜冠华,医药导报2006年8月第25卷第8期·803-805；邵继红,徐耀初,莫宝庆,等.《痛风与高尿酸血症的流行病学研究进展》.疾病控制杂志,2004,8(2):152-154.中国目前：高尿酸血症1.2亿，痛风1700万我国痛风患者现状的调查疼痛未频繁发作担心长期用药的副作用不能坚持长期用药降尿酸中诱发急性发作痛风治疗率虽然较高,但因不规范治疗,不能长期降尿酸,致达标率差嘌呤的代谢与清除尿酸是

2、嘌呤代谢的终产物细胞代谢分解的核酸其它嘌呤类化合物食物中的嘌呤尿酸内源性80%外源性20%酶酶酶尿囊素allantoin尿酸酶动物正常人体内尿酸池平均1200mg每天产生尿酸750mg2/3(500mg)1/3(250mg)尿酸钠尿酸钠尿囊素+CO2细菌产生10%90%排泄Gout高尿酸血症的定义ACR、EULAR、日本、台湾、风湿：不分性别、年龄：SUA>7mg/dl心血管、内分泌：男性SUA>7mg/dl女性SUA>6mg/dl(1mg/dl=59.5μmol/L)沉积于关节痛风性关节炎刺激血管壁动脉粥样硬化沉积于肾脏

3、痛风性肾病尿酸结石损伤胰腺B细胞关节变形尿毒症冠心病/高血压/脑卒中糖尿病/代谢综合征高尿酸血症的危害痛风范畴与概念是一组综合征：关节炎、痛风石、尿路结石、痛风性肾病病因：嘌呤代谢紊乱及（或）血尿酸升高引起的。晶体性关节炎单尿酸钠（MSU）、焦磷酸钙双水化物（CPPD）、羧基钙磷灰石（HA）和草酸钙盐（CaOx）结晶痛风的分类原发性痛风：尿酸排泄减少（≈90%）：肾小球滤过减少、肾小管重吸收增加、肾小管分泌减少、尿酸盐结晶在泌尿系沉积。尿酸产生增多（≈10%）：如限制嘌呤饮食5天后，如每日尿酸排出超过3.57mmol（600mg

4、），可认为是尿酸生成过多。由于上述嘌呤代谢中酶的缺陷。继发性痛风：肾脏疾病（慢性肾功能衰竭）致尿酸排泄减少骨髓增生疾病致尿酸生成增多药物抑制尿酸的排泄痛风的临床表现无症状期（无症状高尿酸血症）急性关节炎期（急性痛风性关节炎）间歇期痛风石及慢性关节炎期（慢性痛风性关节炎）肾脏病变(痛风性肾病、尿酸结石、急性尿酸性肾病)痛风的危害性--与多种疾病密切相关美国第三次营养与健康调查：痛风者易发生心梗和心衰，且高尿酸明显增加高血压、糖尿病、脑卒中、肾病、心肌梗死和心衰患病率痛风与疾病患病率患病率（%）1977年ACR急性痛风性关节炎分类标

5、准1.关节液中有特异性尿酸盐结晶，或2.用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或3.具备以下12条（临床、实验室、X线表现）中6条（1）急性关节炎发作﹥1次（2）炎症反应在1天内达高峰（3）单关节炎发作（4）可见关节发红（5）第一跖趾关节疼痛或肿胀（6）单侧第一跖趾关节受累（7）单侧跗骨关节受累（8）可疑痛风石（9）高尿酸血症（10）不对称关节内肿胀（X线证实）（11）无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X线证实）（12）关节炎发作时关节液微生物培养阴性痛风的诊断（分类）标准1、下肢急性单关节发作，快速进展的剧烈疼痛、肿胀和压痛

6、，并在6-12小时达高峰，尤其是伴有皮肤表面发红，虽对痛风诊断无特异性，但高度提示晶体性炎症（1B）2、虽然只有关节液或痛风石中证实存在尿酸盐晶体才能确诊痛风，但当患者出现痛风的典型症状时，单凭临床诊断是合理准确的（1B）3、尽管血尿酸使痛风是重要的危险因素，但血尿酸水平不能确诊或排除痛风，因为多数高尿酸血症者并不发展为痛风，而在痛风急性发作期血尿酸水平可以正常（2C）4、一旦从未确诊的炎性关节中获得关节液标本时，推荐常规进行尿酸钠晶体检查（2D）5、当痛风的诊断有疑问时，间歇期在无症状关节内发现尿酸钠晶体可以确诊（2D）201

7、1年EULAR诊断建议2011年EULAR诊断建议6、痛风和感染可以共存，因此当怀疑感染性关节炎时，即使发现尿酸钠晶体，仍需做关节液革兰氏染色和细菌培养（1D）7、评估肾脏尿酸排泄对于痛风患者几乎没有必要。然而，对青年起病痛风（年龄<25岁）或有青年起病痛风家族史的患者应该予以考虑（2D）8、痛风患者肾结石的发生率高，以及已经发生肾结石者均需行结石相关检查（2D）9、放射线可能有助于鉴别诊断和显示痛风的典型特征。但无助于早期或急性期痛风的诊断，因此只建议用于怀疑有骨折的患者（2D）10、应对痛风的危险因素进行评估，包括代谢综合征

8、（肥胖、高血糖、高血脂和高血压）、慢性肾脏病、药物、家族史和生活方式。仅慢性肾脏病、利尿剂为（1B），其他结果均为（2B）2015年痛风分类标准：美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟联合发布本项新的痛风分类标准要求至少存在外周关节或滑囊肿胀、疼痛或压痛中的一种症状。