急性痛风性关节炎及高尿酸血症的中西医临床治疗(综述)

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1、痛风(gout)是一种单钠尿酸盐(monosodiumurate，MSU)沉积所致的晶体相关性关节病，与瞟呤代谢紊乱及(或)尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属于代谢性风湿病范畴。痛风特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，可并发肾脏病变，重者可出现关节破坏、肾功能受损，也常伴发代谢综合征的其他组，如腹型肥胖、高脂血症、高血压、2型糖尿病以及心血管疾病。95％的痛风发生于男性，起病一般在40岁以后，且患病率随年龄而增加，但近年来有年轻化趋势；女性患者大多出现在绝经期以后。急性痛风性关节炎是痛风最常见的首发症状，亦是痛风最基本的类型。典型发作者常于深夜被关节痛惊醒，疼痛进行性加剧，在12

2、h左右达到高峰，呈撕裂样、刀割样或咬噬样，难以忍受。受累关节红肿灼热、皮肤紧绷、触痛明显、功能受限。多于数天或2周内自行缓解，恢复正常。首次发作多侵犯单关节，50％以上发生在第一跖趾关节，在以后的病程中，90％患者累及该部位。足背、足跟、踝、膝等关节也可受累。部分患者可有发热、寒战、头痛、心悸、恶心等全身症状，可伴有白细胞升高、红细胞沉降率(ESR)增快。目前，急性痛风性关节炎尚无根治的办法，但是及时有效地早期治疗可以有效地减少痛风的发作，使病情逆转。血尿酸升高是痛风发生的最熏要的生化基础和最直接的危险冈素。随着血尿酸水平的增高，痛风的患病率也逐渐升高，然而大多数高尿酸血症并不发展为痛风

3、；少部分急性期患者，血尿酸水平也可在正常范围，因此，高尿酸血症不能等同于痛风。超过正常值（男：149-416mmol/L，女：89-357mmol/L）为高尿酸血症。目前，对于无症状高尿酸血症，主要是饮食治疗和注意避免诱发因素如酗酒等，同时积极治疗肥胖、高血压、高脂血症、糖尿病等。总之，痛风最佳治疗方案应包括非药物治疗和药物治疗2方面。其中，非药物治疗是急性痛风性关节和高尿酸血症的共同治疗基础。非药物治疗包括：①A.避免高嘌呤饮食,高嘌呤饮食可增加5倍痛风发作风险：动物内脏(尤其是脑、肝、肾)，海产品(尤其是海鱼、贝壳等软体动物)和浓肉汤含嘌呤较高；鱼虾、肉类、豆类也含有一定量的嘌呤；各

4、种谷类、蔬菜、水果、牛奶、鸡蛋等含嘌呤最少。B.常食碱性食物，使尿液趋于碱化：葡萄、茶叶、葡萄酒、柑橘类、柿子、黄瓜、胡萝卜等。②对于肥胖者，建议采用低热量、平衡膳食、增加运动量，以保持理想体质量。减轻体重和低蛋白饮食有助于增加机体对胰岛素的敏感性，从而有利于尿酸的排泄。③严格戒饮各种酒类，尤其是啤酒。④每日饮水应在2000ml以上，以保持尿量。④避免使用影响尿酸排泄的药物：大剂量阿司匹林（600-2400mg/d）5、避免痛风急性发作的诱因：酒精摄入。痛风性关节炎急性发作期除上述非药物治疗外，近代临床治疗主要还有：一、药物治疗不开始进行降尿酸治疗，已服用降尿酸药物者发作时不需停用，以免

5、引起血尿酸波动，延长发作时间或引起转移性发作。以下3类药物均应及早、足量使用，见效后逐渐减停。1、非甾体抗炎药(NSAIDs)：各种NSAIDs均可有效缓解急性痛风症状，现已成为一线用药。选择性和非选择性NSAID在减轻疼痛和改善功能方面疗效相似，其各自药物安全性影响临床决策。A.胃肠道与心血管系统：“跷跷板现象”：选择性NSAID胃肠道安全性高，但心血管安全性较低，对血压的影响略高于非选择性NSAID；非选择性NSAID恰恰相反；低选择性NSAID胃肠道与心血管安全性相对适中。从经济学角度看，在没有胃肠道不良反应事件危险因素的年轻患者中可使用非选择性NSAID，必要时可加用胃保护剂。服

6、用阿司匹林或有胃肠道出血危险因素的患者在使用NSAID时，应加用米索前列醇或质子泵抑制剂，它们能降低胃肠道出血风险。接受小剂量阿司匹林治疗的患者在应用NSAID时应避免持续服用布洛芬，因为阿司匹林与布洛芬相互作用可降低心血管保护作用。有中高度心血管风险且服用小剂量阿司匹林患者如需持续服用NSAID，初始治疗应选用对乙酰氨基酚或萘普生。间断使用萘普生或使用小剂量萘普生也可能导致心血管不良反应。接受阿司匹林治疗、有心血管风险和低胃肠道风险的患者，可单独使用萘普生或萘普生联合PPI；而接受阿司匹林治疗、有心血管风险和高胃肠道风险者，无论使用萘普生(如果心血管风险高于胃肠道风险)或选择性NSAI

7、D（尤其有胃肠道出血史者），均应加用质子泵抑制剂PPI。B.肾脏:选择性与非选择性NSAID均有肾毒性，肾功能不全患者慎用NSAID，但在普通人群该副作用发生率远低于胃肠道反应。C.中枢神经系统:中枢神经系统副作用虽不常见，但各种NSAID都可引发无菌性脑膜炎，其中布洛芬所致者报告较多，老年人使用吲哚美辛还可能出现精神病及其他心理状况改变。D.血液：NSAID对血液系统最主要的影响是抗凝。非选择性NSAID抑制血小板环氧合酶（COX