痛风及高尿酸血症诊治进展

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1、痛风及高尿酸血症诊治进展孙立苹痛风的定义持续、显著的高尿酸血症，在多种因素影响下，过饱和状态的单水尿酸钠（MSU）微小结晶析出，沉积于关节内、关节周围、皮下、肾脏等部位，引发急、慢性炎症和组织损伤，出现临床症状和体征痛风的属性代谢性疾病Metabolicdisease风湿性疾病Rheumaticdisease晶体相关性疾病Crystalrelatedarthropathies痛风的发病机制痛风关节炎的急性发作主要是由于血尿酸值迅速波动所致，是尿酸钠盐结晶引起的炎症反应血尿酸突然↑，尿酸结晶在滑液中沉淀形成针状

2、尿酸盐。血尿酸突然↓，痛风石表面溶解，并释放出不溶性针状结晶。尿酸盐晶体的形成和在关节腔内的沉积是痛风发病的始动因素。尿酸在人体的转运外源性尿酸肾脏排泄600mg/日内源性尿酸80%20%每天产生750mg尿酸池(1200mg)肠内分解200mg/日进入尿酸池60%参与代谢（每天排泄约500~1000mg)2/31/3痛风的临床过程高尿酸血症期急性关节炎期间歇期慢性关节炎期尿酸肾病血尿酸浓度正常血尿酸浓度男性208-420umol／L(3.5-7mg/dl)女性149-350umol／L(2.5-6mg/dl

3、)高尿酸血症男性或绝经后女性血尿酸浓度>420umol／L女性血尿酸浓度>350umol／L尿酸水平(umol/L)痛风发生率>540umol/L7.0-8.8%420-540umol/L0.37-0.5%<420umol/L0.1%血尿酸水平与痛风发病率高尿酸血症≠痛风◆5%—15%高尿酸血症发展为痛风◆1%痛风患者血尿酸始终不高1/3急性发作时血尿酸不高◆高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风◆高尿酸血症—生化类型痛风—临床疾病饮酒出血高嘌呤饮食急性痛（感染）创伤药物手术（术后3～5天）放疗9痛风急性发作诱因

4、减少肾脏排泄尿酸的药物可用CAN’TLEAP字母协助记忆C—Cyclosporine环孢素L—Lasix速尿和其他攀利尿剂A—Alcohol酒精E—Ethambutol乙胺丁醇N—Nicotinicacid烟酸A—Aspirin阿司匹林T—Thiazides噻嗪类P—Pyrazinamide异烟酰胺痛风主要累及的关节第一跖趾关节58.7%跖趾关节11.7%掌指、指间关节8.9%踝关节8.7%膝关节3.9%腕关节2.8%其他年龄：首发常在40岁左右部位：60-70%首发于拇指跖关节反复发作累及多关节大关节受累导

5、致关节积液常发生于夜间或清晨性质：疼痛剧烈，拒摸皮肤发红、发亮，并可导致脱屑、瘙痒。急性痛风性关节炎的临床特点痛风发作间歇期：仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临床症状。此期如能有效控制血尿酸浓度，可减少和预防急性痛风发作。痛风石形成：最常见关节内及其附近，如软骨、粘液囊及皮下组织处。典型部位是耳轮，也常见拇跖、指腕、膝肘等处。痛风发作间歇期与痛风石痛风性肾病：慢性高尿酸血症肾病：早期蛋白尿和镜下血尿，逐渐出现，夜尿增多，尿比重下降。最终由氮质血症发展为尿毒症。急性高尿酸肾病：短期内出现血尿酸浓度迅速增高，尿中有

6、结晶、血尿、白细胞尿，最终出现少尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。尿酸性肾结石：20％～25％并发尿酸性尿路结石，患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。痛风性肾病其他特点非典型部位急性痛风关节炎的发生率明显增高,老年女性甚至出现多关节炎。高尿酸血症患者，若未治疗5年后12%可出现痛风石，20年后出现痛风石的比例为55%。骨关节炎患者出现痛风石的时间明显缩短，该结果提示对于骨关节炎合并高尿酸血症患者更应关注短期内出现痛风关节炎的风险。痛风诊断—1997年ACR标准1关节液中有特征性尿酸盐结晶，或2用化学方法或偏振光显微

7、镜证实痛风石含有尿酸盐结晶，或3符合12条中6条：急性关节炎发作1次以上；1天内炎症反应达到高峰；单关节炎发作；关节发红；第一跖趾关节肿胀或疼痛；痛风诊断—1997年ACR标准单侧第一跖趾关节受累单侧跗骨关节受累；可疑或证实的痛风石；高尿酸血症；影像学证实的不对称关节内肿胀；影像学证实的无骨侵蚀的骨皮质下囊肿；关节炎发作时关节液微生物培养阴性非药物治疗药物治疗高尿酸血症的治疗急性期治疗间歇期治疗并发症的治疗综合性治疗痛风的非药物治疗患者教育、生活方式和饮食习惯的调整避免高嘌呤饮食：如动物内脏、海产品、浓肉汤等

8、肥胖者减肥严格戒酒，尤其啤酒每日饮水量2000ml以上痛风的药物治疗按照痛风自然病程，分期进行药物治疗高尿酸血症的治疗急性期治疗间歇期治疗并发症的治疗改善生活方式积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素避免应用使血尿酸升高的药物应用降低血尿酸的药物高尿酸血症的治疗建议2010无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识降尿酸药物抑制尿酸生成的药物—黄嘌呤氧化酶抑制剂嘌呤类：别嘌醇、奥昔嘌醇非嘌