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1、剖宫产患者的全身麻醉海阳市人民医院麻醉科苗美娟2021/8/181海阳市人民医院麻醉科苗美娟一、妊娠期生理改变(一)心血管系统：1，孕妇总循环血容量逐日增多。2，血液呈稀释状态。3，呈生理性贫血。4，血容量增多加重了循环系统的负荷。5，孕妇妊娠期表现为高凝状态。6，剖宫产时孕妇循环系统也会发生明显的波动。2021/8/182海阳市人民医院麻醉科苗美娟一、妊娠期生理改变(二)呼吸系统1，在妊娠期间,功能余气量减少了15-20%,功能余气量的减少使孕妇氧的储存能力明显减少。2，孕妇腹式呼吸减弱,主要以胸式呼吸为主。3，储氧能力的减少和氧耗的增加使
2、孕妇更容易发生缺氧。4，动脉血氧分压轻度增高,氧合血红蛋白离解曲线右移,这有利于氧在组织的释放.5，,在怀孕期间,孕妇呼吸道粘膜的毛细血管都处于充血状态,更易引起出血和水肿.因此,全麻气管插管时操作务必要熟练、轻柔,避免反复操作,气管导管的口径比非妊娠妇女要小(6.5-7.0mm).2021/8/183海阳市人民医院麻醉科苗美娟一、妊娠期生理改变(三)消化系统1，孕妇妊娠期间孕酮分泌增多(有松弛平滑肌的作用),可导致孕妇胃排空延迟.2，在怀孕期间,由于胎盘分泌的促胃酸激素的水平升高,孕妇胃酸的分泌增加.3，由于受增大的子宫的挤压,也导致胃排空
3、能力减弱.4，另外分娩时的疼痛、焦虑也会明显影响胃的排空能力.5，妊娠妇女的胃内压增加,而下端食道括约肌压力降低.所有这些都增加了返流、误吸的危险性.因此,对于择期剖宫产手术,应按要求严格禁食,而对于急症手术,麻醉前都应按饱胃进行准备.2021/8/184海阳市人民医院麻醉科苗美娟一、妊娠期生理改变(四)神经系统孕妇对局麻药和全身麻醉药的敏感性都增高.由于孕妇硬膜外血管怒张,因此硬膜外阻滞时对局麻药的需要量减少.妊娠期间孕妇对吸入麻醉药的需要量减少,氟烷和异氟醚的最低肺泡有效浓度分别比正常降低25%和40%.(五)其他系统的改变在内分泌方面,
4、孕妇促甲状腺激素、甲状腺激素分泌增多,机体基础代谢率增加.血清皮质醇浓度增加,说明孕妇肾上腺皮质激素处于功能亢进状态.孕期肾素-血管紧张素-醛固酮系统分泌量增加,高肾素活性和高醛固酮可抵消大量孕酮所致的排钠利尿及肾小球滤过率增高,起防止发生负钠平衡及血容量减少的代偿作用.2021/8/185海阳市人民医院麻醉科苗美娟二、麻醉药对母体、胎儿及新生儿的影响胎盘膜和血脑屏障一样都是脂质屏障,由磷脂构成,具有蛋白质性质.凡脂溶性高、分子量小、电离度小的物质均易通过胎盘.绝大多数麻醉药物都可以被动扩散的方式通过胎盘.很多因素都可影响药物的扩散速度,包括
5、胎盘两侧的药物浓度差,膜的厚度以及扩散面积,子宫以及脐静脉的血流速度;药物的因素包括分子量的大小(小于500道尔顿),高脂溶性,低蛋白结合率,低离解度.几乎所有的麻醉、镇痛、镇静药都能迅速通过胎盘.而对于神经肌肉阻滞药,包括去极化和非去极化肌松药,都因低脂溶性和高离解度而不易通过胎盘,因此对胎儿影响不大.2021/8/186海阳市人民医院麻醉科苗美娟1、麻醉性镇痛药1)哌替啶（1）用法：肌注50～100mg或静脉25～50mg，有较好的镇痛效果。（2）作用高峰：肌注后40～50分钟或静注后5～10分钟（3）作用时间：一般为3～4小时（4）哌替
6、啶对新生儿有一定的抑制作用，可导致新生儿呼吸抑制、Apgar评分以及神经行为能力评分降低。用于分娩镇痛时，应在胎儿娩出前1小时内或4小时以上给药。目前临床很少单独应用哌替啶。2021/8/187海阳市人民医院麻醉科苗美娟1、麻醉性镇痛药2)芬太尼（1）用法：常用剂量为静脉25～50mg（2）作用高峰：静脉注药后3～5分钟（3）作用时间：30～60分钟（4）芬太尼可迅速通过胎盘，在分娩过程中使用芬太尼（肌注或静脉），可增加新生儿呼吸抑制的发生率。（5）目前最常用于硬膜外分娩镇痛。低浓度局麻药复合小剂量的芬太尼从硬膜外给药，镇痛效果良好且对母婴无
7、不良影响。2021/8/188海阳市人民医院麻醉科苗美娟1、麻醉性镇痛药3)吗啡因为胎儿的呼吸中枢对吗啡极为敏感,因此,常规剂量的吗啡就会造成胎儿明显的呼吸抑制,现在吗啡基本上已被哌替啶、芬太尼等药取代.4)瑞芬太尼瑞芬太尼是一种作用强的短时效μ阿片受体激动剂,其在血液中被非特异性酯酶代谢.瑞芬太尼在血浆中代谢迅速,半衰期1.3min,持续使用无蓄积效应.临床有研究表明,瑞芬太尼可对产妇提供良好的镇痛,同时对胎儿无明显的副作用.但是,瑞芬太尼在产科中应用时间还短,需要更进一步的证明.2021/8/189海阳市人民医院麻醉科苗美娟1、麻醉性镇痛
8、药4)布托啡诺和纳布啡这是两种合成的阿片受体激动-拮抗药,2mg布托啡诺或10mg纳布啡对呼吸的抑制作用和10mg吗啡的作用相当.但再增大剂量,呼吸抑制的作用并不随
