子宫内膜异位症再次诊治规范中的新观点课件

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1、子宫内膜异位症再次诊治规范中的新观点中南大学湘雅二医院林秋华众所周知，子宫内膜异位症是中青年妇女的常见病、多发病，发病率逐年上升，但在诊断和治疗方面仍存在很多问题待解决。新的内异症诊断和治疗规范，经过修改于今年6月发表，这是同道们用心关注及潜心研究的结晶。在新的“规范”中可以看到对内异症诸多问题新的思考和见解，这也充分体现了近年来我们在其诊治方面取得的进步和提高。将从以下几个方面讲述内异症诊疗的新观点关于发病机制关于临床病理类型与手术关于辅助诊断内异症与恶性肿瘤新观点发病机制发病机制在位内膜决定论诱导学说种植学说体腔上皮化生学说在位内

2、膜决定论目前关于内异症的发病机制仍有很多说不清的地方，尽管学说很多，但争论不辍仍是现实。虽然多年来发病的主导理论是Sampson的经血逆流种植学说，但是其重要的缺憾就是无法解释为什么众多的可以经血逆流的妇女中只有10-15%的发病。而我国的“郎氏理论”及“在位内膜决定论”提出子宫内膜在腔外需经粘附、侵袭、血管形成过程，才得以种植、生长发生病变，所以在位内膜的特质可能起决定性作用。在位内膜决定论认为：从病理角度分析经血逆流种植必备4个条件内膜细胞必须通过输卵管进入盆腔必须有种植能力必须是活的必须能通过盆腹腔的防线盆腹腔的防线盆腹腔3道防线

3、腹水或腹腔液腹膜腔外基质腹腔CMφNKC细胞必须能通过盆腹腔的防线在位内膜决定论认为：经血逆流种植同时要完成3个主要的病理过程黏附侵袭血管形成“郎氏理论”认为：子宫在位内膜的生物特质在内异症发病中起重要甚至是决定性作用，机体全身及局部免疫状态和功能、激素及细胞因子和酶等亦都起到重要的作用。各型内异症的发病机制腹膜型内异症—在位内膜决定论卵巢型内异症—种植和卵巢上皮化生深部浸润型—残余苗勒管化生腹膜型深入阴道直肠膈内异症的发病倾向于多种机制、多种因共参与的结果，调查发现，内异症具有遗传倾向及明显的家族聚集性，杂合子的丢失可达40-70%。

4、诊断腹腔镜的局限性日益明显腹腔镜阳性预测值是43～45％MRI有助于诊断子宫内膜异位症的深部病变病史、体征及妇检准确率可达80～90％不可以用CA125诊断或确诊子宫内膜异位症临床病理分期临床病理分期腹膜型卵巢型深部浸润型其他部位红色病变蓝色病变白色病变Ⅰ型Ⅱ型ⅡAⅡBⅡC宫骶韧带肠结肠壁阴道穹隆消化呼吸泌尿瘢痕阴道直肠窝假性真性内异症的手术治疗手术是内异症的基本治疗，选择手术的方式可根据患者年龄、生育要求、症状严重程度、患者意愿等做到个体化。当然以微创的腹腔镜为首选。指盆腔腹膜的各种内异症病灶，可分为3种病变类型：红色病变蓝色病变白色

5、病变。若病灶表浅可以在腹腔镜下病灶切除，激光或超声刀烧灼等方法处理，一般认为手术治疗1年后，疼痛复发率为10%，而期待治疗为89%；如果没有包块和不孕的患者也可以先用药物治疗效果不好再考虑手术；合并不孕则首选手术治疗。腹膜型内异症（PeritonealEndomertiosis)卵巢型内异症(OvarianEndometriosis)卵巢型内异症形成囊肿者称为子宫内膜异位囊肿（习惯称“巧克力囊肿”），新的临床病理分型根据囊肿大小和异位病灶浸润的程度分为两型。卵巢型内异症对药物反应差，且与卵巢癌关系密切，故首选腹腔镜手术。手术方式囊肿剔除

6、术囊肿穿剌开窗十囊内壁烧灼两种手术方式比较经研究子宫内膜腺体侵入囊壁的深度可达1-3mm，激光烧灼的深度仅为0.3mm，达不到破坏病灶之目的，所以术后复发率高出剔除手术的3倍；另一个缺点是烧灼术标本少，可能遗漏恶性肿瘤的诊断。两种手术方式比较巧囊剔除术最大的缺点是可能造成卵巢组织的丢失，有报道取自囊肿与卵巢窝粘连处的标本病理检查结果64%囊壁上有卵巢组织，但94%的卵泡仅为始基卵泡，结果表明剔除术丢失的卵巢组多半没有功能。两种手术方式比较RCT研究表明：术后疼痛复发率术后妊娠率15.8%(剔除组)52.9(烧灼组)23.3%(烧灼组)6

7、6.7%(剔除组)Ⅰ型卵巢型内异症囊肿直径小于2cm，囊壁有粘连，层次不清，手术不易剥离。激光钳取电凝等汽化烧灼局部切除Ⅱ型卵巢型内异症ⅡA：内膜种植灶表浅地累及卵巢皮质，未达囊肿壁，常合并功能性囊肿，手术容易剥离。容易剥除Ⅱ型卵巢型内异症ⅡB：内异症的种植灶已累及巧囊壁，但于卵巢皮质的界限清楚，手术较易剥离。可以剥除ⅡB能够剥除Ⅱ型卵巢型内异症ⅡC：异位种植灶穿透到囊肿壁并向周围扩展。囊壁与卵巢皮质致密粘连并伴有纤维化或多房。卵巢与盆侧壁粘连，体积较大，手术不易剥离。剥除困难ⅡC剥离困难三、深部浸润型内异症（DeepInfiltrat

8、ingEndometriosisDIE)是指病灶浸润深度≥5mm，常见于宫骶韧带、子宫直肠窝、阴道穹隆、阴道直肠隔等。侵及阴道直肠隔假性阴道直肠隔内异症由于阴道直肠窝的封闭，病灶位于粘连下方真性阴道直肠隔内