产后大出血的急诊处理课件

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1、产后出血侯玉兰产后出血治疗进展产后出血是引起孕产妇死亡的重要原因，在非洲和亚洲的发展中国家，常站孕产妇死亡第一位。产后出血在世界范围内的发生率是10.5%，死亡率为1%,在我国产后出血近年来一直是引起孕产妇死亡的第一位原因，特别是在边远落后地区，产后出血引起的死亡占到50%。降低孕产妇死亡率减少和有效处理产后出血至关重要。定义postpartumhemorrhage1、即在阴道分娩时，胎儿娩出后，生殖道出血超过500mL,在剖宫产时，胎儿娩出后出血超过1000mL应诊断为产后出血。早起产后出血在产后24小时内，晚期产后出血发生在产后24小时后

2、到产后6周内。但临床上对产后出血量估计往往是不准确的，加上羊水的混入，使得对出血量的估计变得更加困难，致使产后出血的定义对于临床的处理并没有太多的帮助。2、当患者出现低血容量的症状体征时，失血量已达15%以上，如果这时才意识到产后出血开始处理就会错过最佳抢救时机。因此我们建议还是应该重视传统定义中出血量500mL和1000mL的定义，如果在胎儿娩出后出现了明显的出血，要综合考虑出血的速度和量，有时即便没有达到500或1000的标准，也要按照产后出血流程开始积极处理，特别是对有产后出血高危因素的患者，一旦出现低血容量表现时，更要及时启动产后出血

3、的应急预案，开始及时有效的处理。发生率incidence发生率占分娩总数的2％－3％。目前是我国孕产妇死亡首位因素产后出血妊高征妊娠合并心脏病产褥感染或妊娠合并肝脏疾病产后出血——四大病因子宫收缩乏力胎盘因素软产道损伤凝血功能障碍出血特点比较1.宫缩乏力出血的特点：是间断性出血，血量与宫缩变化而有所增减，使用缩宫素有效，血色为暗红色，出血多时可有血凝块。2.产道损伤出血特点：多为持续性，与宫缩无关，为少量或中量出血，除非大血管损伤，如果是子宫动脉的损伤，为搏动性损伤出血，鲜红色，如果静脉损伤为缓慢性出血，暗红色。3.凝血功能障碍性出血特点：持

4、续性，依病情早晚可有凝固血或不凝血，如血液凝固，说明病情较早尚有正常的红细胞因子，如血液不凝固，而虽有血凝块而无血清析出则意味着凝血因子缺乏或血小板减少。妊娠导致的凝血功能障碍产科DIC是许多疾病发展过程中的一种病理状态，它是以广泛的血管内凝血和出血为特点一组综合症。病因－胎盘早期剥离：据报道胎盘早剥时DIC的发生率为14.6%，当胎盘自然剥离娩出后，剥离面的血管断裂可出血，但由于子宫收缩，血管内或血管窦内血栓形成以及妊娠妇女血中凝血因子增加胎盘脱膜中存在的纤溶抑制剂的释放使胎盘娩出后迅速止血。当早剥时这些正常凝血和抗纤溶机理被打乱而不复存在

5、，相反由于胎盘和子宫壁间血肿的形成消耗凝血因子，同时来自坏死组织，脱膜或子宫组织中的凝血活酶和纤溶酶原激活剂大量进入血液循环中可导致DIC。病因－二羊水栓塞：是指分娩过程中羊水进入母血循环，引起肺栓塞，多脏器功能损害，凝血功能障碍，因羊水和胎粪中含有强促溶物质，而导致DIC。病例例举：病因－三死胎稽留：当死胎稽留在宫腔内时间较久时，1—2周为高危因素，在宫内稽留3—4周时约有1/3患者出现凝血功能障碍，原因是由于分解变性的死胎和坏死的胎盘组织释放促凝物质进入母体血液引起DIC。病因－四重度妊高症：妊高症病人血液呈高凝状态且伴有全身小动脉痉挛，

6、毛细血管内皮细胞肿胀变性和缺血，影响了子宫、胎盘血流量的灌注，使之缺血、缺氧，继之滋养叶组织变性坏死，组织碎片通过通透性增强的血管进入母体循环，激活凝血系统。血小板聚集粘附形成广泛性小血管内微血栓发生DIC。病因－五产科大出血：由于产科病理情况发生大出血及失血性休克时血容量减少，脏器缺血，组织缺氧，治疗不及时，休克拖延时间过长最终发生DIC，而DIC本身又可造成出血不止，二者互为因果，形成恶性循环加重病情。子宫收缩乏力－病因最常见病因，占产后出血70％－80％全身因素：产程过长，过多使用镇定剂合并全身疾病子宫因素宫体过度膨胀子宫肌纤维发育不良

7、子宫水肿、渗血前置胎盘血窦开放子宫收缩乏力－临床表现产程中已存在宫缩乏力产程延长胎盘剥离延缓阴道流血过多，间歇性、暗红、有血块休克表现：面色苍白、头晕、脉搏细弱、血压下降体征：宫底高；子宫软，轮廓不清；按压宫底有血流出子宫收缩乏力——诊断根据宫缩乏力表现、症状和体征尽量正确估计出血量估测出血量常为产后出血量一半排除其他产后出血因素检测出血量称重法容积法面积法：10cm10cm为10ml、15cm15cm为15ml子宫收缩乏力——治疗加强宫缩是最有效的止血方法按摩子宫子宫收缩乏力——治疗2.应用宫缩剂a.催产素：宫体注射（20U）静脉滴注（

8、10－30U＋5％NS）肌肉注射20Ub.麦角新碱0.2mg肌注或宫体注射心脏病、高血压禁用c.前列腺素类米索前列醇PGF2a针剂子宫收缩乏力——治疗3.宫腔添塞子