科学城原有系统建设情况

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1、科学城原有系统建设情况一.科学城医疗保险信息管理系统建设情况科学城医疗保险信息管理系统是2010年由四川久远银海软件股份有限公司承建的，系统建设采用了基于构件化，平台化的技术，基于多层架构C/S/S的设计完成建设。系统建设内容包括医疗保险统筹业务子系统，互助医疗保险，失业保险系统，统计分析系统，医疗待遇子系统，定点药店信息管理系统，定点医院信息管理系统。共有198个功能模块，系统采用的数据库是ORACLE11G,应用服务器中间件是WEBLOGIC11G，目前系统数据库和中间件分别部署在2台服务器上。系统支撑科学城职工的医疗待遇

2、的享受，实现定点医院和定点药店的实时联网结算。在进行医保联网结算时，通过刷卡实时获取，认证参保人员相关信息，并实时上传医保支付的数据，通过调用服务端的医保支付服务组件实时完成结算。二、科学城医疗保险监控系统建设情况科学城医疗保险监控系统是2015年由四川久远银海软件股份有限公司承建的，系统整体遵循核心平台三版技术路线，采用基于B/S/S的多层架构设计而成，按三层的设计思路进行扩展。客户端及应用服务器端采用JAVA开发。后台业务采用ORACLEPL/SQL进行开发。开发过程符合软件开发IS09001质量管理规范，结合J2EE的多

3、层应用体系结构，在用户终端和最终数据中建立接入（包括表示逻辑、业务逻辑）层和服务业务（中间应用）层，按照多层的模式进行设计。在界面的动态展现方面使用FLEX技术。系统根据医疗保险对医疗服务行为的监管需求，建设医疗服务监控基础信息库，确定所需采集的基础指标体系。共有规则管理子系统、监控分析子系统、诚信管理子系统、药品信息管理子系统、接口管理子系统医院接口改造6个子系统：三、系统接口方式项目的接口以webservice方式提供标准的接口服务。社保局和定点医院通过webservice方式，提供标准的接口服务，电子病历、电子医嘱、电子

4、处方、检查结果明细等各类数据通过接口的方式从定点医院传输到社保局，实现实时监控；定点医院通过接口获取医保经办机构返回的信息，完成实时监控和联网结算的要求。四、系统传输方式系统结算过程中所有数据传输采用XML作为数据传输标准。五、系统硬件情况由两台x86结构的服务器建成数据库集群，组成中间件包一：医保智能审核系统一、建设背景随着医疗保障水平的提高、服务便利性的提升，在利益驱动下，违规操作现象及不合理诊疗情况时有发生。由于参保人员就医总量巨大、医疗服务机构分布广泛、医保结算实时性强、诊断治疗专业性强、医疗违规行为相对隐蔽，医保监管

5、工作面临人员不足、监管技术手段落后等困难，造成目前定点医院住院费用采取人工抽查的方式审核，不能做到及时、全面，违规问题发现滞后；门诊医师无法准确全面掌握患者就诊真实情况，造成不合理用药、不合理治疗、不合理检查；定点药店药品销售真实情况无法了解，药店销售非药品难以杜绝等问题。在基金总量不断增加、基金管理链条越来越长的情况下，社保局面临支付压力不断增大的命题，急需改变粗放式管理模式，必须采取一系列监管措施，做好医疗服务监管与反欺诈工作。（一）政策依据根据人力资源社会保障部《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》（人社部发〔

6、2014〕54号）文件“逐步建立医保对医疗服务的实时监控系统”的精神，按照院办公会议（院办公会议纪要〔2016〕10号）“研究提出如何进一步在确保职工医疗保障前提下的高效有效审核监管办法”的要求，结合我院医疗保险运行现状，引进专业团队及先进的信息化手段，增强对医疗费用、医疗服务行为的监管能力，建设监督、管理并重的医保监督管理体系势在必行。（二）我院监管现状目前我院医疗保险定点医院住院费用人工审核，由于数量大，只能采取抽查的方式，从每个月单据中抽取30%，发现问题进行处罚，不能做到及时、全面，监管缺位的问题非常突出；门诊医师无法

7、准确全面掌握患者就诊真实情况，造成不合理用药、不合理治疗、不合理检查；由于无法了解定点药店药品销售真实情况，药店销售非药品难以杜绝。三、建设内容引进专业团队建设医保智能审核系统并提供相关服务引入的专业团队要有一定的成功项目经验，拥有目前国内权威且覆盖面较广的应用于医疗保险管理的临床知识库，其背后支撑的专家团队为具有广泛影响力的医疗及医保专家。专业团队要提供医疗信息知识库（药品知识库、医用材料库、诊疗服务库、疾病分类库、检验知识库、审核规则库等），负责医学知识库的更新、维护，依托知识库建设智能审核系统，完成社保局委托的争议问题专

8、家评审、社保审核人员业务培训等工作，提高医保审核队伍的整体业务水平及审核的权威性。1.审核数据库建设根据审核需求，特别是针对重点审核内容和对象，建设医疗服务审核数据库。包括：知识库、规则库、目录库、就诊数据库、审核结果数据库、数据分析与挖掘库。（1）医学知识库包括：药品知识库