围术期补液医学医药课件

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1、围术期补液监测通路循环不稳定的原因-病人因素CNS先心病瓣膜病冠心病心梗呼吸系统内分泌消化麻醉药对循环的影响异丙酚硫喷妥钠氯胺酮咪唑安定笑气异氟醚手术颅后窝颈动脉窦骨膜内脏心脏大血管液体管理诱导维持苏醒低血压高血压心律失常心功能不全常用血浆代用品羟乙基淀粉HES550/0.7HES450/0.7HES264/0.45HES200/0.62HES200/0.5HES130/0.4HES70/0.5HES20/0.9明胶琥珀酰明胶（血定安佳乐施）聚明胶肽（血代海脉素）羟乙基淀粉原料玉米分类分子量Mw<100000Da低100000Da-300000Da中Mw>3

2、00000Da高取代级Ms0.3-0.6低Ms≧0.7高羟乙基淀粉的优点扩容效果好，维持时间长改善血流动力学提高心排血量、增加心率和平均动脉压,提高氧输送改善血液流变学降低红细胞聚集血浆黏滞度防止和堵塞毛细血管漏抗炎作用过敏反应低防止和堵塞毛细血管漏的机理机械堵塞原理中分子ＨＥＳ最强抗炎作用抗炎作用的机理降低白细胞黏附性血管通透性羟乙基淀粉的不良反应与浓度、平均分子量、C2/C6取代基的比值及用量有关对凝血功能影响对肾功能影响组织蓄积血淀粉酶升高皮肤搔痒过敏反应HES对凝血功能影响的机理VIII活性降低vonWillebrand因子水平降低抑制血小板功能干扰

3、纤维蛋白凝集和纤溶系统HES对特殊病例凝血功能的影响体外循环凝血功能障碍严重颅脑外伤对肾功能影响的机理羟乙基淀粉被近球小管摄取但不能降解，从而产生渗透性压力差使细胞内水潴留，肾小管细胞水肿，造成管腔阻塞及肾髓质缺血，这是急性肾功能障碍形成的两个重要因素HES对肾功能的影响因素剂量年龄个体差异肾脏原发疾病特殊疾病脓毒血症SchortgenEffectsofhydroxyethylstarchandgelatinonrenalfunctioninseveresepsis:amulticentrerandomisedstudy.Lancet,2001,357:91

4、1-6.HES的组织蓄积剂量依赖性的持续数月搔痒器官皮肤、肝、脾、肺、肾的巨噬细胞SirtlC,LaubenthalH.Tissuedepositsofhydroxyethylstarch(HES):dose-dependentandtime-related.BrJAnaesth,1999,82(4):510-5.VOLUVENColloideal450/0.7200/0.62200/0.5130/0.470/0.5VOLUVENColloideal良好的扩容效果血浆内无蓄积组织内蓄积较少良好的安全性分子量分布更加集中万汶可用于0-2岁的儿童与白蛋白在以下方

5、面无差异：血流动力学血生化凝血功能不良事件在欧洲，2004年1月获准可以安全用于婴儿万汶与贺斯的比较万汶贺斯平均分子量130000D200000取代级0.40.5取代方式C2/C69：16：1每日最大剂量50ml/kg/d33ml/kg/d可否用于婴儿可以否血浆代用品的比较血浆代用品血定安HES200/0.5HES130/0.4分子量40000200000130000浓度4%6%6%极量15L/d33ml/kg/d50ml/kg/d扩容效力70％100％100％持续时间2h后仅35％维持4h，8h后仍有72％维持4-6h血浆代用品的离子含量电解质NaKMgC

6、aClHCO3PH渗透量血浆135-1453.5-5.40.8-1.22.2-2.696-10625-307.35-7.45275-290血定安154<0.4<0.4<0.412007.4274贺斯15400015405.9308万汶15400015404.0-5.5308乳酸林格1304.001.8145.806.5273勃脉力A1405.03.05.09807.4294生理盐水15400015406.0286琥珀酰明胶原料牛皮、骨、肌腱分子量40000扩容效果无最大剂量限制不良反应少对凝血功能、肝肾功能无影响琥珀酰明胶的过敏反应几率1/6000-1/13

7、000病例报告围术期输血估计可允许的失血量（EABL）=（Hct术前－Hct允许值）×BV/Hct术前BV血容量男66～77ml/kg，女性66.5ml/kg，新生儿85ml/kgRBCHct70g/L术毕应达到90g/L以上FFP1.5～1.8输入1ml/kg可使大多数凝血因子升高约1％，使恢复到正常浓度的30％。PLT预防性输注无效低于5万血小板功能障碍（阿司匹林、尿毒症、纤溶亢进），微血管渗血创伤手术的病人应大于10万。冷沉淀因子Ⅷ纤维蛋白原vW因子ⅩⅢ因子围术期补液术前液体丢失量术中正常维持量麻醉引起的相对血容量不足第三间隙丢失失血量第三间隙液小腹腔

8、镜、扁桃体摘除2～3ml/kg/h中疝、阑尾、开胸4