危重症患者的营养支持课件_4

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1、危重症患者的营养支持和代谢调节浙江大学医学院附属第一医院急诊科《中华危重症医学杂志（电子版）》陆远强一、前言二、营养素三、临床营养状况的评价四、营养支持的途径选择五、胃肠内营养支持六、胃肠外营养支持七、代谢调节一、前言前言住院患者的营养不良一直是一个普遍存在的问题。不少危重症患者并非死于病变的本身，而是死于营养障碍。营养障碍造成机体免疫功能低下，导致感染不能得到控制，最终死于脓毒感染或多器官功能衰竭。饥饿与营养不良机体一旦处于饥饿状态：最初的24h，胰岛素分泌减少，胰高血糖素和儿茶酚胺分泌增加，机体通过分解体内储存的糖原、脂肪与蛋白质，为机体提供能量。糖

2、类在体内常以糖原的形式储存于肝脏和肌肉，其总量约500g，这些储存的糖原将很快被耗尽，不足一日所需。脂肪能被分解成脂肪酸和甘油，但脑组织和红细胞等仅能利用葡萄糖，由于脂肪酸不能转化为葡萄糖，脑组织与红细胞所需的葡萄糖在发生饥饿的24h内首先由糖原分解提供，以后由糖异生提供。饥饿与营养不良糖异生原料绝大部分来自肌肉蛋白分解产生的氨基酸，小部分来自脂肪组织分解产生的甘油、肌肉葡萄糖无氧酵解的产物——乳酸。机体在没有能量储备的情况下，机体至少要分解75g蛋白质（相当于300g肌肉组织），通过糖异生途径为机体提供能量。因此，短期饥饿机体丢失最多的是蛋白质，而不是脂

3、肪。创伤、烧伤、感染等危重症患者都处于高分解代谢状态，基础代谢率可增加50-150％。由于热量不足，蛋白质出现分解，体内蛋白质下降，将影响组织的修复，伤口愈合及免疫功能，感染难以控制，营养不良与感染形成恶性循环。据统计，当患者的体重急速下降达到35-40％时，病死率可近于100％。应激反应与营养不良病程初期，危重病人的机体处于严重应激状态，垂体－肾上腺轴功能改变，儿茶酚胺、胰高血糖素、甲状腺素、生长激素等促分解代谢激素分泌增加，胰岛素分泌减少或正常，导致胰岛素／胰高血糖素的比例失调，骨骼肌等蛋白质分解，血浆中的游离氨基酸、脂肪酸增加，糖原分解和异生均增加，

4、出现高血糖。胰岛素抵抗现象导致糖的利用受限，糖耐量下降，血糖上升。而在此时胰岛素对脂肪细胞却仍有反应，从而阻止了脂肪的分解，进一步引起热量的供应不足。这与单纯的饥饿时发生的营养障碍有所不同，饥饿时，机体尚能利用脂肪作为部分的能源，而在危重症患者中脂肪的利用也受到了限制。在病程的初期，危重症患者往往合并有水、电解质与酸碱平衡的紊乱。低蛋白血症和水肿是应激反应最具特征的症状之一。毛细血管渗漏，白蛋白渗至血管外输液ADS和ADH分泌增多，水钠潴留机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改变，在这种情况下，不适当地进行营养支持，不但不能达到营养支持的目的，反

5、而会引起更多的代谢紊乱。目前，营养支持在大多数病例中是一种“支持”，而不是对疾病本身的一种“特殊治疗”。如果我们能够恰当地把“营养支持”融人到“治疗”中来，就能为那些需要营养支持的患者带来更多的益处：应激状态时，单纯的营养支持并不能扭转由此产生的分解代谢。符合病情需要的、适当的营养支持有利于降低营养不良程度。能量摄入不应高于总能量消耗，过度的能量供给作用可能相反。每日摄入1.5-1.7g/kg蛋白质虽然不能阻止机体继续分解蛋白质，却能最有效地刺激蛋白质合成，从而部分缓解负氮平衡。二、营养素生物体为了维持正常生命活动及保证生长和生殖所需的外源物质称为营养要素

6、。由水，矿物质，碳水化合物，脂肪，蛋白质及维生素等六类所组成。其中蛋白质，脂肪，碳水化合物为产热营养素。矿物质中除含量较多的常量元素以外，部分含量极微，但却也参加机体许多生命活动者，称为微量元素。能量与营养素慨念进食的内容都经过胃肠道所吸收，大多数分子较大的营养物都在消化道先转为分子量较小的可溶性的营养素单体以后，再经肠道而被肠黏膜细胞吸收。被吸收的营养要素则被送到各器官组织加以利用，或者在体内储存。在机体需要时这些储存的物质又可被利用。这些物质主要在线粒体中进行生物氧化，为机体提供可利用的能量，形成三磷酸腺苷（ATP）。在生理条件下释放出热能以供机体各种

7、活动需要。健康人从食物中摄取和消耗的热能应保持相对平衡状态，否则会引起体重的增加和减轻。大多数动物性蛋白质的氨基酸组成与人体组织蛋白质的氨基酸组成接近，营养价值较高，尤以蛋和奶的营养价值更高。谷物蛋白如小麦蛋白质中相对缺乏赖氨酸、色氨酸，玉米蛋白质中缺乏部分色氨酸，因此营养价值较低。而大豆富含赖氨酸，如将谷物与豆类同时摄人机体，可得到合适而充足的赖氨酸和色氨酸，且总氨基酸的种类和比例齐全，有利于机体蛋白质合成的需要，有利于健康。这种将二种或二种以上的食物蛋白质混合食用时，其中所含必需氨基酸互相搭配，取长补短，从而提高营养价值的作用称为蛋白质互补作用。脂类是

8、生物体内难溶于水而易溶于有机溶剂的有机物质的统称，包括脂肪和类脂。