危重症患者营养支持课件_2

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1、危重病人营养支持临床营养支持途径适应症及禁忌症并发症的观察临床营养治疗的意义营养治疗是维护细胞、组织、器官的功能，促进病人康复的不可或缺的重要临床治疗手段•满足机体营养需求；•改善营养状态，提高对治疗的耐受性；•促进伤口愈合；•增强免疫力，减少并发症；•降低死亡率，缩短病程。危重患者营养支持治疗的意义促进伤口愈合改善消化道结构降低并发症率营养支持治疗的意义改善临床结果缩短住院期减少损伤的分解代谢反应减少相关花费HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.营养不良的原因摄入不足⒈食欲减退⒉吸收障碍：消化功能受损或吸收

2、不良⒊需要量增加营养不良的原因丢失过多创面、胸膜炎、腹膜炎分解代谢增加临床营养支持的途径肠内营养（EN）：正常的生理性途径。经胃肠道供给营养。胃肠外营养（PN）：人为的治疗性途径。经胃肠以外途径，主要是指静脉输注供给病人所需的全部或部分营养。营养支持途径的选择肠内营养首选肠外营养、肠内营养并存肠外与肠内营养所占比例的变化“当肠道有功能，能安全使用时，使用它”肠内营养《中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见》：重症患者在条件允许时应尽早开始肠内营养进入ICU24h或48h内，并且血流动力学稳定、无EN禁忌证的情况下开始肠道喂养。为什么

3、要尽可能用肠内营养？只有肠内营养，才能维持和保护胃肠道结构与功能的完整性，尤其是保护肠道屏障（粘膜屏障、免疫屏障、化学屏障和生物屏障）肠的屏障功能*肠道菌群生物屏障免疫屏障化学屏障机械屏障sIgA肠粘膜上皮细胞肠内营养途径。正常的生理性途径。经胃肠道供给营养。可采用鼻胃管、鼻十二指肠/空肠管、胃造口术、空肠造口管、肠瘘口置管、PEG（经皮胃造瘘）、PEJ等。选择肠内营养途径的关键因素1.营养支持时间2.胃肠道功能肠内营养途径的选择*管饲喂养预测时间>4周?否鼻胃(肠)管饲高度肺吸入风险是胃肠造口术高度肺吸入风险否鼻胃管饲是鼻肠管饲否胃造口术是空肠造口

4、术肠内营养适应证（1）*经口摄食不足/不能经口摄食者口腔、咽喉癌手术后（耳鼻喉头颈外科）营养素需要量增加或摄食不足，如：脓毒血症、甲亢、癌症及化疗/放疗时。此外，又如神经性厌食，抑郁症中枢神经系统紊乱：知觉丧失，脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽者。37肠内营养适应证（2）*胃肠道疾病低位小肠瘘：保留100厘米以上、功能良好的低位小肠瘘炎性肠道疾病（溃疡性结肠炎与克罗恩病）：除在严重情况下需采用TPN外，如小肠尚有一定的吸收功能，且又能耐受EN时，可给予EN短肠综合征：短肠综合征术后的恢复期可逐渐过渡为EN憩室疾病：当炎症过程消退后，

5、可采用EN38肠内营养适应证（3）*慢性消耗性疾病：因癌症、艾滋病等，造成的营养不良多发性创伤与骨折及重度烧伤患者，需要增加蛋白质与热量的摄入者肠道检查准备及手术前后营养补充EN制剂可代替流质膳作为肠道术前准备小儿吸收不良,低体重早产儿(应用儿童或新生儿适用的EN制剂)急性胰腺炎与胰瘘39肠内营养的禁忌证*•完全性肠梗阻•血流动力学不稳定•消化道活动性出血•严重腹泻、顽固性呕吐和严重吸收不良肠内营养膳食分类要素膳：无需或少许消化，易吸收，无渣以水解蛋白为氮源：百普力以氨基酸为氮源：爱伦多、维沃肠内营养膳食分类非要素膳：整蛋白配方，适用于消

6、化、吸收功能基本正常的病人。瑞能：高脂肪低碳水化合物，提高机体免疫力，降低炎症反应，抑制肿瘤生长。非要素膳瑞代：专供糖尿病患者使用，碳水化合物主要来源于木薯淀粉和谷物淀粉消化吸收时间比普通淀粉长，又称缓释淀粉，含丰富的纤维膳食，不含牛奶蛋白，适用于对牛奶蛋白过敏的患者。非要素膳不含纤维：能全素、瑞素、安素非要素膳瑞先、能全力：高能纤维型能全力®规格能全力0.75(低能能全力）适合总热量较低的病人和肠内营养开始阶段能全力1.0是肠内营养治疗的首选制剂。能全力1.5（高能能全力）高能是液体受限、高代谢患者优选的肠内营养制剂。肠内营养输注方式比较优点缺

7、点适应证一次性输注操作简单胃肠道并发症多仅适用于插鼻胃管和胃造口的患者间歇性重力滴注操作简单患者有较多活动时间胃肠道并发症仍很多适用于鼻饲喂养的患者连续经泵输注病人活动时危重病人及空间少肠造瘘的患者胃肠道并发症最小营养吸收最好肠内营养并发症胃肠道并发症恶心、呕吐腹泻便秘腹胀胃潴留、反流、误吸代谢性并发症：高血糖、低血糖、脱水机械性并发症：导管阻塞、移位，鼻咽部黏膜糜烂、鼻窦炎等感染并发症：吸入性肺炎、造口旁皮肤感染心理并发症：焦虑、消极胃肠道不耐受•临床表现：胃残余量增多、腹胀、腹泻、呕吐、反流、吸入性肺炎•改善方法•胃动力障碍、胃

8、残余量高：胃肠道动力药•反流、误吸、吸入性肺炎：幽门后或空肠喂养，床头抬高30-45°，较细的