危重症患者营养支持课件_1

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1、第十五章危重症患者营养支持综合教研室曾雪学习目标掌握管饲营养和要素营养，危重患者营养支持时的评估内容、给予营养的途径熟悉肠外营养治疗中的监测方法，各种营养途径的适应症及原则了解代谢特点及饮食常规重点危重患者给与营养的途径难点肠内、肠外营养途径的护理措施Today对营养支持的更深刻认识营养不良营养不足营养过剩Today对营养支持的更深刻认识过剩不足Today对营养支持的更深刻认识这也是营养不良的表现营养支持（NutritionalSupport,NS）应用于20世纪上半叶发展于20世纪下半叶60年代末，StanleyDudrick等成功

2、经深静脉置管提供营养物质营养支持的发展早期的临床营养支持多侧重于对热卡和多种基本营养素的补充随着对机体代谢过程认识的加深，人们发现不同营养底物在不同疾病的不同阶段通过不同的代谢途径与给予方式，对疾病的预后有着显著不同的影响第一节概述一、危重症病人的代谢特点糖代谢紊乱能量代谢增高蛋白质分解代谢加速脂肪代谢紊乱胃肠道功能改变三大营养素的代谢特点糖原饥饿状态下仅供能12h之用，储备有限蛋白质体内器官、组织的组成，消耗将影响脏器功能脂肪饥饿时的主要能量来源手术创伤应激后，三大营养素分解代谢增强而合成代谢降低体内能量来源：糖原、脂肪和蛋白质糖代

3、谢肝糖原分解增强，空腹血糖升高，与应激程度平行葡萄糖生成基本正常或轻度增加胰岛素水平正常或升高高血糖：机体处理葡萄糖能力受影响，对胰岛素的敏感性减弱蛋白质代谢较大手术、创伤后，骨骼肌进行性消耗大量尿氮排出氨基酸的糖异生增加脂肪代谢体脂动用，氧化利用率增加提供外源性脂肪，亦难完全抑制体内脂肪分解营养支持的必要性较大手术、多发性创伤、有营养不良倾向的病人难以耐受明显增强的分解代谢大量消耗及补充不足将进一步消弱防御机制，诱发MODS，增加并发症发生率和死亡率提供及时、合理的营养支持有助于病人康复二、营养状态的评定营养评定：评估涉及病史、临床

4、检查、人体测量和生化检查及多项综合营养评定方法等手段，综合判定人体营养状况营养状态的评估一病史慢性疾病手术创伤应激状态各种原因较长时间不能正常饮食营养状态的评估二人体测量指标①体重与身高②三头肌皮褶厚度(TSF)(体脂储存)③臂肌围(AMC)(肌肉储存)晨起空腹，排空大小便后测量，常用指标：实际体重占理想体重百分比：±10%体重改变百分比：3周≥5%-10%，负氮平衡体重指数：体重/身高，正常值为18-25，＜18提示营养不良,＞25为营养过剩体重（BW）皮褶厚度（TSF）测定部位有上臂肱三头肌、肩胛下角部、腹部、髂嵴上部等常用三头肌

5、皮褶厚度，男性为12.5mm，女性为16.5mm，实测值在正常值的90%以上为正常，80-90%为轻度亏损，60-80%为中度亏损，＜60%为重度亏损上臂围与上臂肌围上臂围（AC）：取上臂中点测量上臂肌围（AMC）：AMC=AC-3.14×TSF（皮褶厚度）男性为24.8cm，女性为21cm，实测值在参考值的90%以上为正常，80-90%为轻度营养不良，60-80%为中度营养不良，＜60%为重度营养不良营养状态的评估三生化及实验室检查1.蛋白质测定内脏蛋白测定：35-45g/L,＜20g/L为严重营养不良肌酐身高指数：＞90%为正常2

6、.氮平衡:正氮平衡，负氮平衡3.免疫功能评定营养不良的分类①消瘦型营养不良能量缺乏型②低蛋白型营养不良蛋白质缺乏型③混合型营养不良慢性能量缺乏和慢性或急性蛋白质丢失型三营养支持的原则①消化功能正常经口进食，必要时肠外②不能进食但消化功能良好者，可管饲③不能管饲者可采用肠外营养四营养支持的适应症无法从胃肠道正常摄入者高代谢状态患者胃肠道需要休息或者吸收不良者其他特殊病例Today对营养支持的更深刻认识肠内营养比肠外营养更符合生理第二节肠内营养（EnteralNutrition,EN）概念：经口或喂养管提供维持人体代谢所需营养素的方法优点

7、：（较之肠外营养）①营养素的吸收利用更符合生理②维护肠粘膜结构和屏障功能完整性③给药方便、费用较低肠内营养（EnteralNutrition,EN）临床医师的共识：只要胃肠道有功能，并能安全利用时，就用它！Ifitworks,useit!肠内营养的适应证吞咽和咀嚼困难意识障碍或昏迷、无进食能力消化道疾病稳定期，如消化道瘘、短肠综合征（SBS）、炎性肠病（IBD）和胰腺炎等高分解代谢状态，如严重感染、手术、创伤及大面积烧伤病人慢性消耗性疾病凡有营养支持指征，有胃肠道功能并可安全利用的病人都可以接受EN支持，包括：肠内营养的禁忌证肠梗阻、

8、活动性消化道出血严重肠道感染、腹泻及休克吸收不良者慎用肠内营养制剂分类根据营养素预消化程度分：①大分子聚合物:自制匀浆膳大分子聚合物制剂②要素膳匀浆膳组成：天然食物磨成粉状，在调制成糊状进行鼻饲，由大分子营养素组成匀浆膳