肾血管性高血压的诊断与治疗PPT课件.ppt

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1、肾血管性高血压的诊断与治疗上海瑞金医院高血压科上海市高血压研究所陆旭辉基本概念肾血管性高血压(renalvascularhypertension,RVH)指一侧或双测肾动脉主干或分支阻塞、狭窄病变所致的高血压。在继发性高血压中最多见，报道从2%-10%不等。肾血管性高血压(renalvascularhypertension,RVH)当肾动脉狭窄，管腔横断面减少50%以上，血流量和平均压开始下降。有人以>50%以上狭窄的程度作为肾血管性高血压的标准。肾血管性高血压主要的两种类型：动脉粥样硬化斑块形成，常位于肾动脉起始部，阻塞开口处或血管的近端。纤维肌性发育不全，常发生于肾动脉中段或近

2、侧1/3处，也可涉及节段性的动脉分支。流行病学在亚洲，多发性大动脉炎远较纤维肌性发育不全者多。在欧美，RVH患者中2/3是因动脉硬化所致。在我国，2/3的患者为大动脉炎和纤维肌性发育不全。>50岁，肾动脉狭窄的原因主要是粥样硬化斑块形成。青年组(<40岁)，最常见的原因是纤维肌性发育不全及大动脉炎。动脉硬化男性病人多见；纤维肌性发育不全、大动脉炎则女性病人较多，约与男性之比为3：1。临床特点发病年龄轻，血压高度与年龄不成比例。有家族史者相对少见。高血压视网膜病变严重。在>50岁者，平时相对稳定的高血压突然剧升，或没有高血压史突然出现的严重高血压。腹部血管杂音约1/3的病人可听到，级别

3、以Ⅰ-Ⅱ级多见。狭窄的程度与杂音的响度没有绝对的相关性。性质应为高频的收缩-舒张期杂音。诊断方法同位素肾图，肾血流，肾小球滤过率。IVP的阳性诊断标准：①长径：右肾<左肾1.5cm以上，或左肾<右肾1cm以上。②注射造影剂后，一侧肾盏显影时间迟于另一侧≥2分钟。③注射造影剂后15分钟，X线片上两侧肾盂肾盏影像浓度不一致。肾动脉造影。分侧肾静脉肾素测定：①采血前可用利尿剂等激发患侧的肾素分泌，同时抑制健侧，突出两侧肾素分泌差距。②采集4个血标本，分别为左侧及右侧肾静脉，下腔静脉，周围静脉。③两侧肾素测定比值>1.5，可信率为75%；>2.0，可信率为95%。另外，健侧肾静脉与下腔静脉的

4、肾素比值应≤1.3。治疗外科手术：血管重建术或自体肾移植术。降压药物的治疗：双侧肾静脉狭窄者禁用ACEI。肾动脉扩张术(PTRA)机理：通过加压后扩张的球囊，作用于狭窄段，使局部血管内斑块断裂，内膜和中层撕破。适应症：可用于肾动脉狭窄者，自体肾移植术，肾移植术后的吻合口狭窄等病例。禁忌症：大动脉炎活动期，严重动脉硬化，有广泛斑块形成病变者(多动脉病变)。切割球囊成形术(CBA)机制：①切割球囊的刀片集中了扩张压，可克服狭窄血管的抵抗；②刀片切入病变内膜减弱了血管伸展和损伤，可防止中层平滑肌细胞的增生，使再狭窄率下降，与传统球囊扩张术相比，术后再狭窄率明显降低。切割球囊成形术(CBA)

5、CBA术中刀片放射性伸展，并切入斑块，使斑块压缩及斑块移位使管腔增大。①对血管壁的损伤较小；②血管被动扩张小：CBA对血管的被动扩张为19%，单纯球囊扩张为48%；③血管弹性回缩减少。支架置入术肾动脉所置放支架的患者，80%以上为动脉粥样硬化斑块形成所致，其疗效、并发症，主要与患者有否全身性严重动脉硬化有关。术前血浆肌酐水平和冠心病严重程度是预测死亡的独立危险因素。支架置入术PTRA狭窄复发率为30-50%，支架可使其降至15-20%。并发症：主要是支架内血栓形成。预防对策：①严格的术前、术后抗凝治疗。Ticlid应在术前48小时开始应用；②使用耐高压球囊高压扩张(10-30秒)。支

6、架置入术的禁忌症①对不锈钢过敏者；②有出血性疾病或出血倾向而不适合抗凝者；③对各种抗血小板药物过敏者；④有严重钙化且未充分扩张的病变；⑤大量血栓。谢谢！