111.)临床药师参与1例慢性肾功能不全伴尿路感染治疗实践

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1、临床药师参与1例慢性肾功能不全伴尿路感染的治疗实践刘俊张荣嘎张圣雨*（安徽医科大学附属省立医院药剂科安徽合肥230001）[摘要]目的：通过临床药师参与1例慢性肾功能不全伴尿路感染的治疗实践，探讨药师在合理用药中发挥的作用。方法：临床药师积极参与了该患者的抗感染，控制高血压，纠正贫血，抗凝的治疗实践，针对患者的治疗方案，药品的选择、剂量、相互作用、不良反应、注意事项等提出了一些合理化的建议，同时对患者实施了药学监护，健康教育和用药教育。结果：临床药师参与治疗实践，提高了临床治疗效果。患者住院用药期间无相关不良反应发生，出院时尿路感染已经控制，血压平稳，无电解质紊乱，

2、病情控制尚可。结论：临床药师参与临床药物治疗，为病人提供个体化药学服务，可使用药更合理、有效和经济；临床药师只有参与临床实践与临床医师密切配合，才能有助于更好地开展临床药学服务工作，更好地为病人服务。[关键词]临床药师；慢性肾功能不全；尿路感染；治疗实践　慢性肾功能不全(chronickidneydisease，CKD)是各种原发病或继发性肾脏疾病患者进行性肾功能损害所出现的一系列症状或代谢紊乱的临床综合征[1],是各种慢性肾脏疾病病情发展恶化的结果,严重危害人类健康和生命。有基础肾脏疾病的患者免疫功能紊乱，极易并发尿路感染，尿路感染是慢性肾脏疾病肾功能损害的重要因

3、素之一，临床上应积极加强感染的控制[2]。笔者作为肾内科临床药师，积极参与临床用药方案的制定及患者的用药监护。现将临床药师参与1例慢性肾功能不全伴尿路感染的治疗实践简述如下。1病例资料1.1现病史患者女，71岁，2010年12月10日入院。7月前因寒战高热，查尿酸明显偏高，考虑痛风急性期住院，期间查泌尿系B超提示肾脏缩小（约70mm），肌酐200umol/L，且近一月患者开始出现尿频、尿急、尿痛、尿不尽，每天夜尿1-2次，无泡沫尿，自诉曾在外院检查尿常规脓细胞及细菌计数升高。患者起病以来无发烧，无恶心呕吐，无心慌胸闷，无腹胀腹泻，大小便正常，饮食睡眠可，近期体重无明

4、显变化。1.2既往史患者13年前诊断为高血压和肾功能不全，一直口服尿毒清、肾衰宁、非洛地平缓释片、酒石酸美托洛尔片等护肾排毒、控制血压。12年前诊断为痛风，一直口服别嘌醇。2009年12月因冠心病、心肌梗死行支架术，一直口服阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷片抗凝。否认过敏史、传染病史、输血史、家族遗传史。1.3查体体温：36.4℃，呼吸：16次/分，脉搏：84次/分，血压：150/84mmHg,神清，精神可，慢性病容，全身浅表淋巴结未及异常肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，全腹无压痛，肾区叩击痛

5、（-），双下肢无浮肿。1.4入院后辅助检查12月11日：血常规：红细胞总数3.49*1012/L，血红蛋白106.0g/L；尿常规：尿蛋白1＋，酸碱度≤5.0，比重≤1.005；生化：视黄醇结合蛋白83mg/L,甘油三酯2.37mmol/L，尿素氮16.12mmol/L，肌酐179umol/L，尿酸715umol/L，二氧化碳结合力18.4mmol/L；尿蛋白五项：尿微量蛋白227mg/L，尿免疫球蛋白IgG21.5mg/L，尿转铁蛋白7.77mg/L，尿β1-微球蛋白18.3mg/L，尿β2-微球蛋白0.25mg/L；血清铁8.0umol/L，总铁结合力50.0u

6、mol/L；12月13日：24h尿蛋白：557mg；尿培养：普通培养+药敏：无细菌生长；肝胆胰脾+腹腔彩超：肝胰脾未见明显占位，胆囊息肉样病变，双肾弥漫性病变，双肾囊肿，右肾偏小，腹腔未见明显异常包块及积液。1.5诊断慢性肾功能不全（CKD4期）；高血压性肾病；肾性贫血；高血压；尿路感染；冠心病支架术后；痛风。2治疗方案积极完善相关检查了解患者一般情况，对患者进行健康教育，嘱其多饮水，改善尿路刺激症状；注意低盐、低脂、低嘌呤、优质蛋白质饮食，了解慢性肾功能不全相关知识；药师对患者进行药物教育，告知相关治疗药物的种类、用法用量与注意事项等；治疗上给予抗感染，护肾排毒，

7、降尿酸，纠正贫血，控制血压，抗血小板聚集，改善心肌供血，护胃等内科综合处理。3药物治疗方案干预与用药监护3.1抗感染治疗方案医嘱予以0.9%氯化钠注射液100ml+哌拉西林钠他唑巴坦4.5g静滴，bid。治疗药物分析：患者此次因尿路刺激症状入院，考虑存在尿路感染，在尿培养+药敏结果出来之前，给予哌拉西林钠他唑巴坦经验性治疗。尿路感染最常见的致病菌为肠道革兰阴性杆菌[1]，哌拉西林钠他唑巴坦具备了广谱抗生素和β内酰胺酶抑制剂的双重特征，对于许多革兰阳性和革兰阴性的需氧菌及厌氧菌具有抗菌活性。针对慢性肾功能不全的患者其剂量调整为4.5givgttbid。治疗5天后尿