内镜外科麻醉及其并发症处理

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1、内镜外科的麻醉及其并发症处理2007-07-2922:49　文章来源:丁香园内镜手术虽然具有以微创为主的优点，但是在手术过程中对机体整体造成的生理扰动往往较大，认识不足处理不当可能会造成手术失败甚至严重后果。另外，因不同的内镜手术有不同的特殊性，也可能带来相应的并发症。因此，内镜手术的发展也对麻醉提出了新的挑战，如何实施内镜手术的麻醉及对其并发症的处理是麻醉学科面临的新课题。本文对临床机体干扰较大的几种内镜手术的麻醉处理作一归纳。　　一、影响体液平衡的内镜手术　　1、经尿道前列腺电切术（TURP）　　TURP是用高频电刀经尿道将肥大

2、的前列腺或前列腺肿瘤切除的一种手术。具有侵袭性小、出血少及恢复快的优点。现在已逐步取代经腹切除的传统术式。为了暴露手术野必须用不含电解质的透明液体作膀胱灌注并持续冲洗，因此液体易经手术创面及切断的前列腺静脉或静脉窦进入血液循环而致血容量急剧增加，使血管内负荷加大。又由于所用灌洗液是一种无离子溶液而导致稀释性离子紊乱，尤其是低钠血症和水中毒等，这就是所谓TURP反应或TURP综合症—TURS。　　前列腺增生症多系老年患者，心肺储备功能不全，对于急剧的容量增加往往不能代偿。发生水中毒时，病人血压、中心静脉压升高，同时出现恶心、呕吐、躁动

3、及意识恍惚等症状，重者可出现肺及脑水肿。　　麻醉方法通常选择腰麻或腰硬联合或全麻，要点是腰麻平面不宜超过T10，硬膜外用药容量宜小，以免造成较大的血流动力学波动。预防TURS的措施包括：　　（1）最有效的预防措施之一是术者手术理念的改变，术式改进，缩短手术时间。TURP的目的不是将前列腺组织切尽，而是让患者有一个排尿的通道，恢复排尿，同时应尽量缩短手术时间，减少并发症，因为腔内手术的时间与手术并发症有直接的关系。作为麻醉医生，应对术者的术式有明确的了解，术前就此问题与术者作必要的交流。　　（2）术中密切关注病人的任何不适主诉，观察病

4、人的神志、呼吸、循环状况。　　（3）术中密切观察术野情况，是否切破静脉窦、创面范围、暴露在冲洗液中有多长时间等都可能为早期诊断提供依据。　　（4）连续监测血压、脉氧饱和度、呼吸频率等，如能监测中心静脉压则最好。　　（5）有条件的时应该尽可能行动态监测血浆电解质和红细胞压积。　　（6）若没有条件动态监测电解质和红细胞压积，手术时间又较长，术野出血多，可预防性地静滴3%的氯化钠溶液100-250ml，静注速尿10-20mg。　　一旦发生了TURS，病情发展快，必须及时迅速处理。处理要点包括：①中止手术；②气管插管，最好使用有呼吸治疗功能

5、的呼吸机通气；③强心，利尿；④高渗盐纠正低钠血症及其它电解质紊乱。　　2、宫腔镜电切手术　　宫腔镜电切术可以代替子宫切除以治疗功能性子宫出血，切除粘膜下肌瘤及子宫纵隔。具有不开腹、创伤小、出血少、恢复快的优点。术中常用5%的葡萄糖溶液或1.5%的甘氨酸溶液作为膨宫液。宫腔镜电切术使用环状电术或滚球电极作肌瘤切除、纵隔切开和内膜切除，液体膨宫时腔内一定的压力可使膨宫介质经病人血管吸收，若吸收量过多可能导致血容量过多及低血钠所引起的一系列症状。病人出现血压增高、脉搏减慢、恶心、呕吐、呼吸急促、发绀、精神意识改变，甚至抽搐、昏迷、死亡。这

6、就是TURP综合症（TURS）。TURS是宫腔镜最严重的并发症。Bird指出，血压增高、脉搏减慢、精神异常兴奋是急性水中毒的三个早期临床征象。　　宫腔镜电切手术的麻醉可以采用静脉全身麻醉或吸入全身麻醉，也可以采用脊麻或硬膜外，可根据情况而定，都能较好地满足手术要求。其发生的TURS机理与TURP手术的机理是一样的，因此，对于TURS的防范与治疗措施均可适用于宫腔镜电切手术。　　3、血管镜手术　　现代血管镜为了解决血液不透明的问题，采用快速灌注透明液体来冲洗阻排血液。血管镜配有一个自动调控蠕动泵，定量快速灌注透明液体（如林格氏液）至被

7、检血管段内以冲洗和驱排血液，从而在一个透明液柱里实现血管镜的清晰视野。如果在短时间内以高压和大流量向血管内注入液体，可能会造成血管内膜的损伤和循环过负荷。当然，如果操作技术熟练手术时间不长一般不会造成循环过负荷。　　预防措施：　　（1）记录蠕动泵注入的液体量并不断加以评估。　　（2）监测中心静脉压。　　（3）适当利尿。　　二、影响呼吸、循环的内镜手术　　腹腔镜下行腹内操作之前，需先施行人工气腹，通常选用CO2气体。当气腹可压迫腹腔脏器使储存血液经静脉回流，造成静脉回心血量增加。随着腹内压进一步升高使下腔静脉受压，则静脉回流受阻，导致

8、心输出量减少，每搏指数和心脏指数明显降低。同时气腹又能引起机体的应激反应，增加儿茶酚胺的分泌，对心血管系统产生明显的兴奋作用，明显增高外周血管的阻力。同时气腹压迫下使膈肌上抬，压迫肺，造成限制性通气障碍。CO2快速大量吸收入血会造成呼