内镜外科麻醉及其并发症处理41766

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1、内镜外科的麻醉及其并发症处理广州南方医院麻醉科古妙宁内镜技术的诞生已有一百多年的时间，近20年来，已日益成为现代外科技术之一。瑞士的Nitze(1877)发明了用白金线作为传导光源的膀胱镜，以这种膀胱镜为起点，内镜技术先后在泌尿外科，胸外科，普通外科，骨科等领域逐步应用。Jaccobaeus(1910)发明了胸腔镜，施行肺结核胸腔粘连剥离术，从而使内镜技术从单纯的检查手段开始向治疗方法发展。Kapany于1958年发明了光纤，使内镜的性能大为提高，从而造就了内镜史上一位划时代的人物，德国的妇产科医生Semm，与制造商一起逐步完善了

2、内镜，并使操作方法进一步成熟，同时广泛应用于妇产科疾病的手术治疗。时至1986年，内镜及相应的手术器械制造技术有了突破性的飞跃，内镜电视监视系统的出现，使术野可以在屏幕上清晰地显示出来，术者边看图像边施术，助手，麻醉医生，护士都能随时了解手术进展，从而更好地配合手术，专用的高频电刀，激光刀，超声波吸引器等电陆续进入临床，法国妇产科医生Mouret于1987年利用内镜手术完成了第一例胆囊摘除术，随着Ger(1990)镜下斜疝修补的成功，内镜手术在外科蓬勃地发展起来。内镜手术是传统的手术技术和现代电子信息技术、光导工艺技术结合的产物，

3、是现代先进的科学技术与现代医学理念的结合，是外科的革命。它改变了医生的思维观念、感觉途径、技术路线和操作技巧。21世纪的外科是微创外科时代，而内镜手术作为微创外科的技术代表有着传统术式所无法比拟的长处：①在接近、暴露病灶入路中，对正常组织的切断少，损伤小：②术后瘢痕小；③术后疼痛轻：④术野粘连轻；⑤住院时间短，恢复快。故也被称为“钥匙孔手术”。对神经系统，免疫系统及脏器功能影响小，因而容易被医生和病人广泛接受，具有很好的发展前景。内镜手术虽然具有以微创为主的优点，但是在手术过程中对机体整体造成的生理扰动往往较大，认识不足处理不当可

4、能会造成手术失败甚至严重后果。另外，因不同的内镜手术有不同的特殊性，也可能带来相应的并发症。因此，内镜手术的发展也对麻醉提出了新的挑战，如何实施内镜手术的麻醉及对其并发症的处理是麻醉学科面临的新课题。本文对临床机体干扰较大的几种内镜手术的麻醉处理作一归纳。一、影响体液平衡的内镜手术1．经尿道前列腺电切术(TURP)TURP是用高频电经尿道将肥大的前列腺或前列腺肿瘤切除的一种手术。具有侵袭性小，出血少及恢复快的优点。现在已逐步取代经腹切除的传统术式。为了暴露手术野必须用不含电解质的透明液体作膀胱灌注并持续冲洗，因此液体易经手术创面及

5、切断的前列腺静脉或静脉窦进入血液循环而致血容量急剧增加。使血管内负荷加大，又由于所用灌洗液是一种无离子溶液而导致稀释性离子紊乱，尤其是低钠血症和水中毒等，这就是所谓TUR—P反应或TURP综合症TURS。前列腺增生症多系老年患者，心肺储备功能不全，对于急剧的容量增加往往不能代偿，发生水中毒时，病人血压、中心静脉压升高，同时出现恶心、呕吐、躁动及意识恍惚等症状，重者可出现肺及脑水肿。麻醉方法通常选择腰麻或腰硬联合或全麻，要点是腰麻平面不宜超过T10，硬膜外用药容量宜小，以免造成较大的血流动力学波动。预防TURS的措施包括：(1)最有

6、效的预防措施之一是术者手术理念的改变，术式改进，缩短手术时间。TURP的目的不是将前列腺组织切尽，而是让患者有一个排尿的通道，恢复排尿，同时应尽量缩短手术时间，减少并发症，因为腔内手术的时间与手术并发症有直接的关系。作为麻醉医生，应对术者的术式有明确的了解，术前就此问题与术者作必要的交流。(2)术中密切关注病人的任何不适主诉，观察病人的神志，呼吸循环状况。(3)术中密切观察术野情况，是否切破静脉窦，创面范围，暴露在冲洗液中有多长时间等都可能为早期诊断提供依据。(4)连续监测血压，脉氧饱和度，呼吸频率等，如能监测中心静脉压则最好。(

7、5)有条件的时应该尽可能行动态监测血浆电解质和红细胞压积。(6)若没有条件动态监测电解质和红细胞压积，手术时间又较长，术野出血多，可预防性地静滴3％的氯化钠溶液100—250ml，静注速尿10—20mg。一旦发生了TURS，病情发展快，必须及时迅速处理。处理要点包括：①中止手术；②气管插管，最好使用有呼吸治疗功能的呼吸机通气；③强心，利尿；④高渗盐纠正低钠血．症及其它电解质紊乱。2．宫腔镜电切手术宫腔镜电切术可以代替子宫切除以治疗功能性子宫出血，切除粘膜下肌瘤及子宫纵隔。具有不开腹，创伤小，出血少，恢复快的优点。术中常用5％的葡萄

8、糖溶液或1.5％的甘氨酸溶液作为膨宫液。宫腔镜电切术使用环状电术或滚球电极作肌瘤切除、纵隔切开和内膜切除，液体膨宫时腔内一定的压力可使膨宫介质经病人血管吸收，若吸收量过多可能导致血容量过多及低血钠所引起的一系列症状。病人出现血压增高，脉搏减慢，恶心