急性主动脉夹层误诊为急腹症2例分析

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1、急性主动脉夹层误诊为急腹症2例分析【关键词】主动脉破裂/诊断；动脉瘤，夹层/诊断；急腹症/诊断；误诊　　　　急性主动脉夹层起病急，变化快，临床表现复杂，极易误诊，病死率高。早期诊断及治疗是抢救成功的关键。自2000年以来，我院收治被误诊的急性主动脉夹层2例，现分析如下。　　1病历　　例1：男，46岁。因饮酒后上腹部持续性胀痛10h，加剧伴恶心、呕吐急送入院。既往有高血压病史2年余。查体：T37.4℃,P84次/min,R20次/min,BP170/110mmHg，肥胖体型，急性痛苦病容，上腹部深压痛，腹肌紧，无反跳痛。心电图大致正常

2、。入院诊断：腹痛原因待查（急性胰腺炎？），高血压Ⅲ期。给禁食、解痉、止痛、抑制胰酶分泌，抗感染，降压等治疗。入院3h腹痛无减轻，输液中突发抽搐，意识丧失，心电监护示室性加速性心律--室性逸搏--心电静止，经抢救无效死亡。尸检：心包内大量凝血块及不凝血堵塞，量约600ml，左心房处见4×2.5cm破口，升主动脉见7×5×4cm血管畸形、膨大、动脉壁分层，升主动脉夹层动脉瘤外膜见一不规则4×1cm的破口，夹层动脉瘤处分离动脉外膜下见4×3×2cm的血凝块。病理组织学检查见升主动脉中膜与外膜之间大量血液聚集，外膜破裂，夹层动脉瘤形成，周围

3、反应性炎细胞浸润，瘤壁中膜平滑肌肿胀变性坏死萎缩。病理学诊断为I型主动脉夹层动脉瘤破裂出血、急性心包堵塞。　　例2：男，68岁。因突发上腹部持续性剧烈疼痛伴胸闷、呼吸困难、恶心30min急送入院。有40余年嗜酒史。查体：T36.8℃，R18次/min，P72次/min，Bp120/70mmHg，急性痛苦病容，皮肤湿冷、大汗，双肺呼吸音清，心界不大，律齐，　　无杂音，腹平坦，上腹及剑突下压痛，腹肌稍紧，无反跳痛。床旁心电图检查结果正常。胸腹联合透视示主动脉结突出，肺膈腹未见异常。腹部B超示腹腔内肠管扩张，胰腺显示不清。血淀粉酶示229

4、u/L。入院诊断：上腹部疼痛原因待查（急性胰腺炎？胃十二指肠溃疡穿孔？）。给禁食、持续胃肠减压、吸氧，抗炎、解痉、止痛、抑制胰酶分泌等对症处理。入院4h腹痛无缓解，呼吸困难加剧，并突然出现意识丧失，呼之不应，心电图检查显示为室性心动过速，经抢救无效死亡。尸检：心包腔内有血液340ml，心底部主动脉根部心包膜下出血，小血肿形成。主动脉粥样硬化，夹层动脉瘤形成，长25cm，主动脉弓上部动脉壁出血形成血肿，主动脉根部距主动脉瓣2cm处动脉后壁可见一长5cm类“v”形破口，动脉弹力层全层破裂。病理学诊断为主动脉粥样病变，主动脉破裂，主动脉夹

5、层动脉瘤形成并出血，急性心包堵塞。　　2讨论　　主动脉夹层是主动脉内的血液通过动脉内膜的破裂口进入主动脉中层而形成的血肿，是严重威胁生命的大动脉疾。该病发病率为（0.5～1.0）/10万，男女比例为（2～3）：1，90%患者伴有原发性高血压或Marfan综合征，发病年龄多在40岁以上[1]。我国高血压、心脑血管疾病发病率呈上升趋势，本病也逐渐增多，并非少见。文献报道本病误诊率甚高，可达37.6%[2]。　　2.1误诊分析我院2例主动脉夹层误诊为急腹症，一方面是由于该疾病发病凶险，临床表现复杂多样。当病变累及腹主动脉及其分支时，影响腹

6、部脏器供血而出现急性腹痛。因疼痛剧烈，常伴有恶心、呕吐等消化道症状，临床医生易误诊为急腹症。另一方面是由于主动脉夹层以前临床少见，临床医生对本病普遍认识不足。加之部分患者首诊时不是心血管专科医生接诊，只根据主诉症状、体征，没有进行充分的检查，所选择的影像学检查不当，导致延误诊断，失去抢救机会。　　目前，CTA、MRI是诊断夹层动脉瘤的金标准[3]，但费用昂贵，大部分医院不能急诊检查，而彩色多普勒超声可经胸、腹检查，操作简便，无需准备，并可行床旁检查，成为目前夹层动脉瘤最简便易行的首选诊断方法[4]。　　2.2经验总结我们认为在临床工

7、作中警惕以下方面有助于早期诊断：(1)不明原因的突发剧烈腹痛，镇痛治疗不缓解，同时伴有血压急剧升高者。(2)剧烈腹痛可向颈项、肩胛间区等部位转移，并伴有血压升高，心电图无急性心肌梗死征象者。(3)剧烈腹痛伴双上肢血压差异明显或脉搏强弱不一致者。(4)剧烈腹痛伴腹部有异常包块，压痛典型并可听到血管杂音者。(5)如遇上述情况要想到此病的可能，尽快行超声心动图、CT、MRI等检查，以明确诊断，为病人争取宝贵的抢救时间，挽救病人生命，提高诊治水平。