见证送检委托单样本.doc

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1、见证送检委托单（砂）合同号检测编号委托单位哈尔滨盛世伟业园林绿化工程有限公司委托时间工程名称哈尔滨市民大厦项目庭院绿化工程取样时间使用部位铺装工程样品名称砂产地代表批量400m3来样数量10kg项目编号检测项目项目编号检测项目1筛分析62紧装密度和堆积密度73表观密度84含泥量95泥块含量10备注：监理单位全称：取样员联系电话：监理单位（章）：见证员（签字/盖章）：见证员编号：日期：委托单位（章）：取样员（签字/盖章）：取样员编号：日期：检测单位（章）：接样员（签字）：日期：注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机

2、打，不允许涂改。21见证送检委托单（灌砂筒）合同号检测编号委托单位哈尔滨盛世伟业园林绿化工程有限公司委托时间工程名称哈尔滨市民大厦项目庭院绿化工程取样时间使用部位庭院绿化工程样品名称灌砂筒、标准砂产地代表批量来样数量1组项目编号检测项目项目编号检测项目1灌砂筒标定6273849510备注：监理单位全称：取样员联系电话：监理单位（章）：见证员（签字/盖章）：见证员编号：日期：委托单位（章）：取样员（签字/盖章）：取样员编号：日期：检测单位（章）：接样员（签字）：日期：注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许

3、涂改。21见证送检委托单（环刀）合同号检测编号委托单位哈尔滨盛世伟业园林绿化工程有限公司委托时间√工程名称哈尔滨市民大厦项目庭院绿化工程取样时间√使用部位庭院绿化工程样品名称环刀产地代表批量来样数量1组项目编号检测项目项目编号检测项目1环刀标定6273849510备注：监理单位全称：取样员联系电话：监理单位（章）：见证员（签字/盖章）：见证员编号：日期：委托单位（章）：取样员（签字/盖章）：取样员编号：日期：检测单位（章）：接样员（签字）：日期：注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。21见证送检委

4、托单（级配碎石试配）合同号检测编号委托单位哈尔滨盛世伟业园林绿化工程有限公司委托时间√工程名称哈尔滨市民大厦项目庭院绿化工程取样时间使用部位铺装工程样品名称级配碎石产地代表批量400m3来样数量项目编号检测项目项目编号检测项目1级配碎石试配6273849510备注：监理单位全称：取样员联系电话：各原材名称及品种规格：监理单位（章）：见证员（签字/盖章）：见证员编号：日期：委托单位（章）：取样员（签字/盖章）：取样员编号：日期：检测单位（章）：接样员（签字）：日期：注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂

5、改；4、委托级配碎石试配前必须先分别委托各原材常规试验；5、样品名称只可填写公称粒径：5-10mm（0.5cm）、10-20mm（1-2cm）、16-31.5mm（1-3cm）、20-40mm（2-4cm）。21见证送检委托单（级配碎石）合同号检测编号委托单位哈尔滨盛世伟业园林绿化工程有限公司委托时间√工程名称哈尔滨市民大厦项目庭院绿化工程取样时间使用部位铺装工程样品名称级配碎石产地代表批量400m3来样数量项目编号检测项目项目编号检测项目1筛分析62压碎值73849510备注：监理单位全称：取样员联系电话：监理单位（章）：见证员（签字/盖章）：见证员编号：日期：委托单位（章）

6、：取样员（签字/盖章）：取样员编号：日期：检测单位（章）：接样员（签字）：日期：注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、委托单位需提供配好的混合料。21见证送检委托单（水泥）合同号检测编号委托单位哈尔滨盛世伟业园林绿化工程有限公司委托时间工程名称哈尔滨市民大厦项目庭院绿化工程出厂日期使用部位铺装工程样品名称水泥产地来样数量10kg水泥品种及型号代表批量项目编号检测项目项目编号检测项目1细度（或比表面积）62标准稠度用水量73凝结时间84安定性953d和28d强度10备注：监理单位全称：取样员联系

7、电话：监理单位（章）：见证员（签字/盖章）：见证员编号：日期：委托单位（章）：取样员（签字/盖章）：取样员编号：日期：检测单位（章）：接样员（签字）：日期：注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、P.O42.5、P.O52.5务必提供合格证复印件；5、“代表批量”：袋装200t，散装500t。21见证送检委托单（砂浆配合比）合同号检测编号委托单位哈尔滨盛世伟业园林绿化工程有限公司委托时间√工程名称哈尔滨市民大