定点医疗机构监管-县级经办人员

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1、新型农村合作医疗定点医疗机构服务与监管省卫生厅农卫处戴能光2010年7月20日dng3769@163.com内容提要定点医疗机构与合作医疗的关系定点医疗机构监管目的、意义定点医疗机构服务行为管理定点医疗机构监管内容、制度与措施定点医疗机构与合作医疗的关系新型农村合作医疗与定点医疗机构构成了医疗服务市场的需方和供方，两者相辅相成，互为促进。新农合通过提高需方支付能力促进定点医疗机构的发展，而定点医疗机构规范的服务和严格的管理，是新农合制度持续健康发展的基本保证。新农合制度的建立，为定点医疗机构带来了持续不断的收入和前所未有的发展机遇定点医疗机构建设，要满足农民

2、日益增长的医疗服务需求定点医疗机构管理，要适应新农合制度发展的需要——机遇、责任定点医疗机构与合作医疗的关系定点医疗机构监管的目的、意义规范服务行为，促进医疗安全，有效维护农民健康控制医疗费用不合理增长，减轻参合农民医疗费用负担最大限度发挥新农合基金使用效益，最大程度保障参合农民受益促进定点医疗机构与新农合制度协调健康发展——农民得实惠、医院得发展、政府得民心定点医疗机构服务行为管理不规范行为表现形式:药品使用不合理、不规范（目录外、过度、不对症、不科学配伍用药）不合理检查（重复、滥用大型仪器检查）不坚持出入院标准，随意放宽入院指征或延长住院天数顺从参合人员不

3、合理需求（变换病种、随意开药、挂床住院）不规范行为表现形式:服务能力不足强留病人造假病历、假票据，与患者串通记空帐套取基金分解收费、乱收费，不严格执行物价政策医务人员报酬与业务量或收入挂钩向基层医疗机构或个人支付介绍费医务人员不验证、不登记或为冒名顶替者提供方便定点医疗机构服务行为管理不规范行为动机提高复诊率提高住院率大处方滥检查主观故意增加业务量和业务收入目录外用药、特殊用药、特殊检查开搭车药、造假病历、套取基金增加报酬客观无知技术水平低服务条件及设施差政策不了解谋取利益不规范行为后果合作医疗基金大量流失，基金使用效率低下，基金安全受到威胁参合农民受益水平低

4、，加重了医疗费用负担，从而影响其参合的积极性伤害了新农合制度的信誉，动摇了新农合制度发展的根基农民健康受到更大危害，增加了医疗风险定点医疗机构监管监管主体新农合监督委员会全体社会成员新农合管理委员会卫生行政部门各级人大、政协定点医疗机构参合农民正式主体组织监督重要主体民主监督各级各类新闻媒体自我监督舆论监督监管内容定点医疗机构内部的管理制度、管理规章及奖惩、激励措施定点医疗机构对参合农民就医的管理情况用药的规范性与合理性检查、收费的合理性报销基本药物目录、诊疗范围目录执行情况监管内容药品价格、诊疗项目价格执行情况：确定为新农合定点医疗机构的，医疗服务收费不得超

5、过规定的政府指导价，药品价格按照规定的加成比例执行，并不得超过最高零售价。日均住院床日费用、平均处方额、平均住院天数、平均住院费用等指标，参合与非参合有无显著不同。监管制度与措施建立完善长效监管机制——准入退出机制：动态管理，优胜劣汰督导检查机制：定期督导，暗访抽查自我约束机制：自我规范，自我控制责任追究机制：明确责任，严查违规监管制度与措施定期巡查制度：核实身份、查看病历、走访调查定期评议制度：管理情况、费用控制情况、服务情况全员培训制度：意义、主要政策、药物目录、监管措施、六条禁令等，纳入新进人员岗前培训，纳入业务技术档案、年度考核和新农合评估的重要内容。

6、目录外用药、特殊用药、特殊检查等事前告知签字制度，目录外控制比例：5-15％监管制度与措施医药费用警告与通报制度：平均住院费用、实际住院补偿比、目录外药品费用比例等排序、通报、公布公示制度：接受监督，宣传政策，增加透明度投诉举报制度：有报必查、有查必果第一责任人和直接责任人制度各级监察机关依法依纪、从重从快查处新农合违规违纪行为检察机关开展新农合领域贪污贿赂犯罪专项侦查活动监管制度与措施合理规定大型设备检查结果阳性率、次均门（急）诊费用和次均住院费用增长幅度，严格控制新农合基金的不合理支出。健全乡级监管队伍：2008年，省政府出台《关于进一步加强新型农村合作医

7、疗管理工作的意见》，决定为每个乡镇配备2名专职新农合监管人员，由县级新农合经办机构统一管理，具体负责乡村两级新农合的管理、监督、审核和报销等工作。符合条件需要到县外转诊转院治疗的，由县级定点医疗机构开具省卫生厅统一格式的转诊、转院审批表，报县级新农合管理办公室批准后方可外转。县合管办和县级定点医疗机构在办理转诊手续时要充分尊重农民意愿，不得强行为农民指定医疗机构。参合农民因急危重症或在外务工、居住等原因无法进行正常转诊的，可先住院治疗，但应在３个工作日内通过电话向所在县（市、区）合管办备案报批。出院后，持所住医疗机构急诊证明或务工、居住证明，回所在县（市、区）

8、办理报销手续。转诊转院管理规定转诊转院