ACS患者合并房颤的抗栓治疗研究进展.pdf

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1、ACS患者合并房颤的抗栓治疗研究进展浙江大学医学附属第二医院孙勇2016-1-15杭州ACS合并房颤患者比例高、预后差，临床需积极应对每10例ACS患者中就有1-2例合并房颤2014年AHA/ACC/HRS房颤指南1：ACS患者中合并房颤者比例达10%-21%合并房颤显著增加ACS患者早远期死亡风险1‐7天死亡8‐365天死亡10项ACS临床研究合并分析2：HRpHRp房颤显著增加ACS患者短期(1-STEMI1.65<0.0012.37<0.0017天)、长期(8天-1年)死亡风险NSTE‐ACS2.30<0.0011.67<0.0011.6-2.3倍1.JanuaryCT,

2、etal.JACC.2014;64(21):e1-76.2.LopesRD,etal.Heart.2008;94(7):867-73.ACS合并房颤患者抗凝治疗房颤血栓为静脉血栓或“红色血栓”•静脉血栓富含纤维蛋白和红细胞，血小板较少•房颤的主要危害在于血栓栓塞并发症•抗凝治疗主要用于静脉血栓性疾病的预防和治疗•多项RCT证实口服抗凝剂（OAC）可有效降低中高危房颤患者缺血性卒中风险MackmanN.Nature.2008;451(7181):914-8.ACS合并房颤患者抗血小板治疗ACS患者的血栓为动脉血栓或“白色血栓”•动脉血栓富含血小板，纤维蛋白相对较少•抗血小板治疗用

3、于动脉血栓性疾病的预防和治疗•指南一致推荐：ACS患者应接受双联抗血小板（如阿司匹林+氯吡格雷）治疗12个月MackmanN.Nature.2008;451(7181):914-8.抗栓需求与出血风险叠加,促成ACS合并房颤抗栓困境主血栓栓塞并发症为长素期因)抗浆子凝血因•卒中治血疗凝(如•其他系统栓塞房颤出血事细件胞因素(如为ACS血主期小长疗板治)板小血动脉粥样硬化血栓形成抗•再发缺血事件•支架内血栓形成1.LipGY,HuberK,AndreottiF,etal.ThrombHaemost.2010;103(1):13-28.2.FaxonDP,EikelboomJW,B

4、ergerPB,etal.ThrombHaemost.2011;106(4):572-84.CHA2DS2-VASC评分评估非瓣膜病房颤的血栓栓塞风险血栓栓塞风险•ESC指南建议CHA2DS2-VASCCHA2DS2‐VASC评分评分评估非瓣膜病房颤的卒中风危险因素及分值评分险C充血性心衰/左心功能不全1–CHA2DS2-VASc积分=0分，（即＜65岁的孤立性AF），没有危险因素的H高血压1低风险患者，不推荐抗血栓治疗。A年龄≥75岁2–CHA2DS2-VASc积分≥2分，推荐D糖尿病1OAC治疗；S卒中/TIA/血栓栓塞病史2–CHA2DS2-VASc积分=1分，建议使V血

5、管疾病1用有效的中风预防治疗，主要是OACA年龄65‐74岁1–抗血小板治疗用于拒绝OAC治疗的Sc性别（女性）1AF患者积分91.JanuaryCT,etal.JACC.2014;64(21):e1-762.CammAJ.Etal.EurHeartJ.2012;33(21):2719-47HAS-BLED评分评估出血风险出血风险评估HAS‐BLED评分•ESC指南建议应用HAS-BLED危险因素及分值评分出血风险积分评价房颤患者的H高血压1出血风险，积分≥3分时提示“高危”A肝肾功能异常（各1分）1或2S卒中史1•出血高危患者在开始抗栓治疗（不论使用OAC或者抗血小板B出血史

6、或出血倾向1治疗）后，需要谨慎和常规检LINR波动大2查随访E老年人（年龄＞65岁）1D药物和酗酒（各1分）1或21积分91.JanuaryCT,etal.JACC.2014;64(21):e1-762.CammAJ.Etal.EurHeartJ.2012;33(21):2719-47ACS合并房颤临床抗栓策略探索•双联抗血小板治疗(DAPT)•双联抗血小板治疗+1种口服抗凝剂(三联治疗,TT)•1种抗血小板药物+1种口服抗凝剂平衡出血风险临床获益FaxonDP.CurrTreatOptionsCardiovascMed.2013;15(1):11-20.荟萃分析：三联抗栓治疗

7、并不能有效降低死亡及MI风险•一项荟萃分析*显示：对于有长期OAC适应症行冠脉支架置入的患者，相比双联抗栓策略，三联抗栓治疗能有效降低卒中风险，但死亡及MI风险无显著差异，而出血风险显著增高。OR(95%CI)P值全因死亡1.20(0.63-2.27)0.56MI0.84(0.57-1.23)0.38缺血性卒中0.29(0.15-0.58)0.0004大出血2.00(1.41-2.83)<0.0001倾向于TT更优倾向于DT或WS更优*共纳入9项研究，其中1428例接受三联抗栓治疗，3753