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《全动脉化冠状动脉搭桥术课件》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。
1、非体外循环下双乳内动脉Y型桥的全动脉化冠状动脉搭桥术历史1920以前,采用双侧交感神经链切断缓解心绞痛发作.可以达到减轻心绞痛,但不能减少心肌缺血的发生和源于缺血的死亡.1930-1940年代,为了增加心脏的侧支循环而采用机械性摩擦心包与心外膜,及在心包内放入炎性物质刺激心包粘连.1950年代,还采用大网膜等带血管蒂的组织与心脏缝合,及冠状静脉窦逆行灌注心肌等外科尝试.ARTHERMVINEBERG 1903–19881960年代,VINEBERG氏手术—乳内动脉心隧道术,是治疗冠心病的外科标准术式。是当今金标准手术－心肌再血管化（冠状动脉搭桥）的基石历
2、史1967年,Favalaro,Kolessov,Johnson等分别采用了大隐静脉,乳内动脉等材料进行了冠状动脉的搭桥手术,取得了成功,开创了外科治疗冠心病的新时代.再发心绞痛再发心绞痛血管桥的退性行变原发疾病的冠状动脉硬化病变发展－已搭桥的冠脉或未搭桥的冠脉如今我们知道乳内动脉的通畅时间在15－20年以上当病人的乳内动脉桥通畅，而所有的静脉桥都闭塞了，其仍能存活15年以上。用乳内动脉桥的病人，可以减少再次冠脉搭桥的机率乳内动脉桥与静脉桥的通畅率是有显著差异的（10年通畅率90＋％对50－60％）双乳内动脉与单乳内动脉的长期通畅率要高原因静脉桥的闭塞原
3、因是内膜增厚和缺乏血管内皮保护因子－NO的释放，因而缺少对其内膜的保护。动脉桥可以有释放包括NO在内的多种血管内膜保护因子，使其有对抗痉挛和内膜增厚的内在能力。乳内动脉是最突出的。原因左乳内动脉：1.可以减少术后心梗的发生率2.可以减少再次冠脉搭桥的机率3.可以延长病人（即使是70＋岁）的长期生存率最终目的使每根桥血管长期通畅避免桥血管的闭塞保护左室的功能用乳内动脉桥的几种常见全动脉化的术式LIMA-Dor(and)-LAD,RIMA-RCALIMA-D-LAD,RIMA-CX(经横窦)RIMA-LAD(跨中线),LIMA-CXLIMA-D-LAD,RI
4、MA-LIMA吻合成Y或T型桥,到达CX和RCA区域桡动脉近10余年,有重新应用于冠脉搭桥手术桡动脉直径略大于乳内动脉术中可以与乳内动脉同时采集长度18-22cm,可以用作游离的血管桥可以与左乳内动脉吻合成Y型桥主要的靶血管是:回旋支和右冠脉系统的血管RA乳内动脉与桡动脉的不同管壁较薄管腔较大不易痉挛内皮舒张因子的释放不易硬化有较好的血液滋养相同点乳内动脉与桡动脉桥能提供相同的血流量疑问: 这种Y型的组合血管桥是否能为心脏的左心系统提供足够的血流量?“Y型组合桥的血流量的储备要少于单独的血管桥”GenichiSakaguchiJapanAnnThorac
5、icsurgery2003;76:1340流量完全能胜任心脏静息和负荷的心脏供血LEMMAM.etal16thAnnualmeetingofEuropeanAssoc.ofCVTSMONACOsept22-25-2003粗大的侧支血管构成了全动脉化的血运重建乳内动脉的取材方法哪种好?是带蒂的(Pedicled),还是骨骼化的(Skeletonized)半骨骼化(Semi-skeletonized)的是最佳的方法原因去除了乳内动脉周围的胸内筋膜,可以增加血管流量,并减少术后的低流量综合症的发生ChoiJ.M.Annthoracsurgery1996-61W
6、endlerOEnr.J.cardiothoracicsurgery1999-15.有完好的血管蒂,就可以给与游离下来的乳内动脉的管壁良好的滋养,使其的组织结构不发生改变.DalyC,etallJ.thoracic&C.Vsurgery-1988-96.在取材完全骨骼化的乳内动脉时应注意:避免形成管腔内的血肿过度的剥脱血管外膜会使局部血管退变,以及脂蛋白的堆积,造成血管腔的狭窄游离的乳内动脉直接与升主动脉吻合通畅率低于原位带蒂的乳内动脉血管物理性因素:由于主动脉高速血流造成血管内膜的增生升主动脉的管壁较厚,与乳内动脉不匹配调节血管张力的因素血管收缩因子:
7、交感神经末(位于血管外膜)梢释放的去甲肾上腺素;及血管紧张素血管舒张因子:EDRF(NO)EDHF(内源超极化因子)乳内动脉自我调节功能能改变管径,从而调节血管的流量(Poiseuilles公式:流量与r4成正比)。其内膜能释放NO,能对抗痉挛,和抗血栓。带蒂乳内与游离的乳内动脉通畅率对比20年随访：用带蒂乳内桥的病人90％生存，89％的桥通畅。10年随访：原位带蒂的乳内桥/游离的乳内动脉桥=96.3%/86.5%完全骨骼化的乳内动脉的长期通畅率还缺乏的造影的证实Calafiore的研究9年3796例病人中只有88例为全骨骼化的病例超声Doppler检查
8、良好的无创检查方法可以术后用于检查桥血管的通畅情况Yukioichikawaet
