腹腔内感染课件

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1、腹腔感染林东昉复旦大学附属华山医院抗生素研究所卫生部抗生素临床药理重点实验室腹膜炎腹腔内脓肿腹腔内脏器感染腹膜炎定义腹膜炎是腹腔被病原微生物或化学刺激物污染，或两者共同作用所致分类原发性腹膜炎与其他腹腔内病变无直接关系，即无明显的原发病灶继发性腹膜炎弥漫性腹膜炎继发于腹腔内其他脏器炎性病灶的细菌污染多继发于腹腔内病变，如阑尾穿孔或消化性溃疡穿孔局限性腹膜炎腹膜透析伴发的腹膜炎腹膜炎——原发性腹膜炎原发性腹膜炎原发性腹膜炎又称自发性细菌性腹膜炎(SBP)，可发生于任何年龄易感因素酒精性肝硬化和腹水患者坏死后肝硬化慢性活动性肝炎急性病毒性肝炎充血性心力衰竭转移性恶性肿瘤系统性红斑

2、狼疮和淋巴水肿上述疾病均可出现腹水病原学-1儿童数十年前引起儿童原发性腹膜炎的病原菌为肺炎链球菌和GAS1970年代以来，肾病儿童患链球菌腹膜炎已明显减少，肠道GNB及葡萄球菌所致者已显著增多病原学-2肝硬化患者，由肠源性细菌所致者约占69%以大肠埃希菌最为常见次为肺炎克雷伯菌、肺炎链球菌和其他链球菌及肠球菌属葡萄球菌少见，约占2%~4%，见于脐疝坏死糜烂患者厌氧菌及微需氧菌少见由需氧菌所致的原发性腹膜炎患者高达75%伴发菌血症，而厌氧菌所致者极少伴发病原学-3诊断原发性腹膜炎的诊断首先须排除原发于腹腔内的感染灶CT平扫加增强可发现腹腔内病灶部分病例可能需外科剖腹探查才能确诊

3、实验室诊断腹水WBC>300/mm3，PMN>80%腹水pH<7.35，乳酸浓度>25mg/dl腹水沉渣革兰染色及细菌培养有助于病原学诊断，但肝硬化腹水患者阴性率达60%～80%抗菌药物治疗经验治疗第三代头孢菌素氨苄西林联合氨基糖苷类广谱青霉素碳青霉烯类BL-BLI新氟喹诺酮类根据细菌培养及药敏结果调整药物病原菌治疗肺炎链球菌或GAS大剂量青霉素、头孢曲松或头孢噻肟治疗如肺炎链球菌对上述药物高度耐药，则选用万古霉素金葡菌MSSA耐酶青霉素（苯唑西林、奈夫西林等）第一代头孢菌素（头孢唑林等）MRSA或患者对青霉素过敏万古霉素铜绿假单胞菌AG+APPen、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲

4、南碳青霉烯类APFQ＋另一种抗假单胞菌抗生素病原菌治疗厌氧菌或混合感染抗厌氧菌药物甲硝唑克林霉素应用对需氧菌及厌氧菌均具活性BL/BLI碳青霉烯类治疗反应如诊断正确，抗菌药物治疗后24～48h病情改善并伴腹水白细胞计数显著降低如缺乏预期的反应或腹水白细胞计数持续升高需考虑其它诊断抗菌药物疗程为10～14日腹腔内局部用药并无必要腹膜炎——继发性腹膜炎病因学继发性腹腔内感染通常由于胃肠道或泌尿生殖道粘膜屏障的完整性丧失，病原菌侵入腹膜腔所致原发腹腔内病变消化性溃疡穿孔，子宫、膀胱、胃、小肠和大肠创伤性穿孔伤寒、结核病、阿米巴病、类圆线虫病或免疫缺陷者CMV溃疡等所致自发性穿孔阑尾

5、炎、憩室炎或肠道肿瘤，肠套叠、肠梗阻或肠系膜血管阻塞引起肠坏疽化脓性胆管炎、胆汁性腹膜炎、胰腺炎、腹膜手术污染或外科吻合部位破裂腹腔内或脏器脓肿破裂等病原学内源性常见由正常寄殖在腹腔内某些脏器粘膜内层的细菌所致正常胃内空腹时胃液含细菌103cfu/ml，绝大多数为兼性革兰阳性微需氧菌，如念珠菌属、乳杆菌属和链球菌属小肠上部细菌稀少，主要为唾液细菌结肠中粪便含细菌1011cfu/ml专性厌氧菌如脆弱拟杆菌和双歧杆菌兼性需氧菌主要为E.coli，两者之比约为103～104:1继发于肠穿孔、阑尾炎、憩室炎破裂的常见病原菌为肠杆菌科细菌、拟杆菌属、肠球菌属和铜绿假单胞菌（3%～15%

6、）外源性少见金葡菌、淋球菌或结核杆菌，这些病原菌引起腹腔内或邻近脏器感染，进而播散累及腹膜病原学继发性腹膜炎通常为混合感染绝大部分患者的病原菌源于胃肠道兼性需氧菌有大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属和肠球菌属专性厌氧菌有脆弱拟杆菌、产黑色素普雷沃菌、消化球菌、消化链球菌、梭杆菌属、迟缓真杆菌和梭菌属其他不常见的病原菌有金葡菌、铜绿假单胞菌和念珠菌属等诊断WBC升高，PMN为主腹部仰卧、直立、侧卧位X线摄片脏器破裂可见游离气体液平或气体的斑状阴影可见于腹腔或内脏脓肿超声波检查全腹及盆腔CT平扫加增强腹腔穿刺有助于诊断治疗原则抗菌药物不能代替外科处理当留取恰当标本后，立

7、即予以抗菌药物治疗经验治疗必须覆盖最可能的厌氧菌和兼性需氧菌，选用最可靠的、毒性最低的抗菌药物根据培养及药敏结果后调整治疗方案治疗原则局限性腹膜炎经外科引流及清创术可获良好效果早期应用抗菌药物控制血流感染和早期迁徙性病灶减少化脓性并发症预防感染的局部扩散如单用抗菌药物而不予以引流，则很难治愈留取相关的检验标本（血液或腹腔穿刺液）后，须立即予以抗菌药物治疗应根据最可能的厌氧菌和兼性需氧菌选用疗效可靠、毒性最低的抗菌药物获知药敏结果后，据以调整治疗方案治疗原则抗菌药物必须能进入感染部位并达到具有作用的浓度，