糖尿病微血管并发症诊断及治疗ppt课件

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1、糖尿病的微血管并发症糖尿病肾病－DiabeticNephropathy糖尿病神经病变－DiabeticNeuropathy糖尿病视网膜病变－DiabeticRetinopathy糖尿病肾病－DiabeticNephropathy糖尿病肾病是一个综合征持续白蛋白尿高血压进行性肾功能减退心血管并发症的致残率及死亡率高概述发病机制遗传易感性：基因多态性持续性高糖肾脏血流动力学改变细胞因子，生长因子，趋炎症反应物质产氧化应激:终末期肾脏病累计率(%)05101520253002468101214161820诊断为

2、蛋白尿后的年数2型糖尿病诊断为蛋白尿发生终末期肾脏病的状况Humphreyetal.AnnIntMed1989;111:788-796.诊断需综合分析，全面评价，主要包括：临床病理免疫病理分析并发症糖尿病肾损害的临床与病理联系分期GFRUAE血压主要病理改变Ⅰ期肾小球高滤过期正常正常肾小球肥大Ⅱ期间断白蛋白尿期或休息正常多数肾小球系膜基质正常运动后正常增宽，GBM增厚Ⅲ期早期糖尿病肾病期大致持续正常上述病变加重正常尿蛋白(-)或Ⅳ期临床糖尿病肾病期渐尿蛋白(+)上述病变更重大量蛋白尿部分

3、肾小球硬化Ⅴ期肾功能衰竭期大量蛋白尿肾小球硬化荒废逐渐注GFR:肾小球滤过率；UAE：尿白蛋白排泄率；GBM：肾小球基底膜临床诊断晨尿白蛋白/肌酐比值＞30mg/g作为检测微量白蛋白尿的筛选方法微量白蛋白尿可以是高血压的表现30%的Ⅱ型糖尿病肾病病人可没有视网膜病变20%糖尿病肾病病人可同时有原发性肾小球疾病，糖尿病病人有白蛋白尿而无视网膜病变者应作肾活检Ⅱ、Ⅲ期糖尿病肾病伴有红细胞管型、白细胞或白细胞管型者需除外多发性骨髓瘤、淀粉样变、HIV相关性肾病，亦需肾活检。DM病史数年（常在6～1

4、0年以上）出现持续性微量白蛋白尿（UAE20～200µg/min或30～300mg/24h）24小时白蛋白总量是金指标，随机尿样应作白蛋白/肌酐比值(ACR)ACR意义相当于UAE，敏感性90％，特异性84％，阈值：男性2.5mg/mmol；女性3.5mg/mmol早期糖尿病肾病的诊断T1DM：青春期后出现尿蛋白，合并视网膜病变。T2DM：出现尿蛋白，合并典型神经病变，视网膜病变，有利诊断T2DM：伴肾功能减退有下列情况亦有利诊断肾影缩小相对出现晚高血压难控制且对盐特别敏感贫血出现较早DN鉴别诊断肾淀粉样

5、变性:偏振光显微镜下刚果红染色呈红绿色膜增生性肾炎:有结节,常见不等量的系膜细胞插入呈双轨样改变DN鉴别诊断DN合并肾脏病变，可能是DN或NDRDNDRD（肾活检证实）比例10～85％，平均20～30％（T1DM5％；T2DM30％）病理种类十分广泛：几乎包括所有原发的病理类型，以系膜增殖性肾炎和IgA肾病常见；继发性肾病，如LN、HBP、RA（淀粉样肾病）等也可见DN鉴别诊断NDRD临床表现明显血尿及管型，病史＜10年突然出现大量蛋白尿，但肾功能良好且DM病情稳定者突然出现肾功能急骤恶化，特别是无持续性

6、蛋白尿者病史＜10年，出现肾脏病变而无视网膜病变血清Ⅳ型胶原水平增高不明显2型糖尿病肾活检指征病史小于5年无视网膜或周围神经病变2型糖尿病伴微量白蛋白尿正常或接近正常41%（其中59%无视网膜病变）间质病变33%典型糖尿病肾病26%53例肾活检结果2型糖尿病伴蛋白尿、无视网膜病变糖尿病肾病69%非糖尿病肾病（肾炎）13%肾小球正常18%从人口统计学、临床和实验资料无法区分93例肾活检结果2型糖尿病伴蛋白尿或肾病综合征、无视网膜病变典型糖尿病肾病22%糖尿病肾病合并非糖尿病肾病28%非糖尿病肾病49%76例

7、肾活检结果2型糖尿病伴肾病综合征糖尿病肾病（Scr148-526umol/L）28%糖尿病肾病合并非糖尿病肾病50%（IgA肾病、紫癜肾）非糖尿病肾病22%（膜性肾病、微小病变各2例）18例肾活检结果电镜：早期诊断DN的主要手段基底膜增厚系膜基质增多足突融合无电子致密物沉积免疫荧光常见IgG、纤维蛋白、白蛋白在肾小球毛细血管壁上呈线样沉积，有时还可见其他免疫球蛋白及补体成分有无白蛋白同时沉积是鉴别要点糖尿病肾病发生发展的危险因素高血压蛋白尿肥胖HbAIc高脂血症吸烟基因多态性高血压1型糖尿病主要是舒张压升

8、高。1型糖尿病10年时高血压发生率5%，20年30%，40年70%。无糖尿病肾病者几乎不发生高血压。伴蛋白尿者血压明显高于无蛋白尿者，且随蛋白尿增多而增高。2型糖尿病主要是收缩压升高。诊断时40%已有高血压，且半数无白蛋白尿。血压高与GFR下降速度密切相关（MDRD研究），血压越低下降速度越慢。肾自身调节血流和压力的能力受损，全身血压直接传递至肾小球内。自主神经病变，24h内血压变动较大降血压没有最低值（阈值）。血压低时生活质