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1、介入性超声的临床应用浙医一院超声科蒋天安介入性超声 （InterventionalUltrasound）在实时超声的监视或引导下，完成各种穿刺活检、X线造影以及抽吸、插管、注药治疗等操作，可以避免某些外科手术而能达到与手术相媲美的效果。优点：实时显示、引导准确、无X线损伤、操作简便、费用低廉。超声引导穿刺的技术原则一.小病灶穿刺注意：纵向分辨率横向分辨率局部容积效应由于超声仪在在空间三维方向上分辨力的限制，即使针尖显示位于靶目标内，但实际上可能偏离数毫米。超声引导穿刺的技术原则二.影响穿刺准确性因素导向器或引导针的配置不当呼吸造成的移动穿刺力造成的移动针尖形状不对称性组织的阻力过大或不均
2、衡超声引导穿刺的技术原则三.穿刺途径的选择⒈选择最短途径上腹部穿刺与胸膜腔:近膈面肿肿,在肋缘下进针,向上作穿刺或在肺底强回声带以下3cm处进针,一般可避免污染胸膜腔三穿刺途径的选择⒉胆囊穿刺选择经过胆囊床的入路。非目标时，禁忌胆囊穿刺。超声介入超声引导介入诊断细胞学诊断组织学诊断超声引导介入治疗超声引导穿刺组织+细胞学检查关于安全性和并发症发生率0.1～1.0%,出血占第一位,死亡率仅为0.005～0.008%。(胰腺1.1～3.4%,16G:7%。)关于适应症：原则上凡超声显像发现的病变须明确组织病理诊断者皆为适应症：疑早期肿瘤或细胞学检查未能确诊。影像学诊断显示肿块较大、侵犯较广，
3、已无法切除。手术未取活检或活检失败。怀疑是转移性肿瘤需确诊。疑良性病变须获得组织病理诊断。相对禁忌症有出血倾向，大量腹水和位于肝脏表面的肿瘤，动脉瘤，嗜铬细胞瘤。胰腺炎发作期应避免穿刺。对肝脏明显肿大，宜谨慎。操作方法消毒后，再次确定进针部位,局麻，再次显示病灶,当穿刺引导线正好通过活检部位时固定探头。嘱屏气，迅速进针，肿块前缘停针，提拉针栓，迅速将针推入肿块2--3cm，并旋转以离断组织芯，或提插2-3次，出针。把针尖置于玻片，边退边推出组织芯，固定组织条，细胞涂片注意事项对肝脏肿块穿刺宜先通过一段正常肝组织；对胰腺和肾脏肿块穿刺时要求直接进入肿块，对周围组织损伤越少越好。近膈面肿块避
4、开胸膜腔和肺组织取样有代表性。可疑良性病变用粗针活检可疑非均匀性脂肪肝，尚须对外周组织取样再次用同一穿刺针时，应用75%酒精擦试超声引导肝癌介入治疗的新进展浙医一院超声诊断科蒋天安意义肝癌自76年开始致死率上升到第一位可以切除率≤30%介入治疗已成为重要手段一.超声引导肝癌介入治疗总论1.关于适应征的选择单发结节直径≤６cm多发结节数目≤３枚肿块位置合适Child分级最好位于Ａ级，Ｂ级2.关于病理确诊3.关于疗效判断影像：超声：回声增强，瘤体缩小，边界模糊，血流消失。CT或MRI:平扫低密度或低信号，增强无强化生化：ＡＦＰ下降活检：完全性坏死代之以增生的纤维结缔组织。（多方位四点）4.关
5、于综合治疗根据肿瘤大小，位置血流状态灵活地决定介入方法,力求彻底杀灭肿瘤细胞.≤３cm酒精,热盐水,微波,射频〉３cm 微波，射频,TAE〉５cm 综合多种介入治疗保护肝门结构，胆囊，大血管，胆管注意病人体质及耐受程度目前在临床主要应用的介入性治疗方法有二类，即血管法和间质法。血管法：肝动脉、门静脉注药或栓塞。间质法：肿瘤内直接注入药剂或导入能量。间质法与血管法的比较间质法血管法作用区域局限（肿瘤）弥散（全肝或半肝）治疗方法物理、化学方法化疗、栓塞治疗机理直接杀灭瘤体细胞毒性、缺氧影响因素少、作用稳定多、差异较大免疫功能增强下降肝功及全身副作用小大（促进肝硬化）疗效评价局限型
6、+++，弥散-；限型++，弥散型+间质介入性治疗方法比较方法机理作用强度效果副作用无水酒精脱水凝固+++（小）－（大）疼痛；热盐水热凝固++（小）－（大）小，欠稳定微波热凝固++++++疼痛、损伤大，烫伤射频各论洒精注射治疗机理肝癌细胞----凝固性坏死,达到原位灭活局限于酒精注射区,对外周及全身影响甚微适应证和禁忌证主要适应证是小肝癌（直径≤3cm），尤适用于因严重肝硬化，或心、肝、肾、肺功能不全，或肿瘤位置不当等，或是因病灶多发而不能手术者，肝癌几乎没有绝对禁忌证。疗效评价疗效评价三要素包膜完整性肿块均匀性渗透均衡性疗效不满意：≥5cm包膜不完整结构不均匀（癌细胞与间质成分比例，纤维
7、间隔）洒精在瘤内弥散浸润的程度难以控制（瘤内压力或沿血管外溢，向肝组织流失扩散多）药品和器具和方法：99.5%以上的医用分析醇特制的三孔针（21G,近针尖有同水平三个侧孔）注射必须慢，可以有亲和时间。下缘→中心→上缘（包膜周边易复发）穿刺肿瘤的周边区,即包膜下注射,着重于使肿瘤周边区完全饱和。用量和疗程:：整个结节回声弥漫增强，手感觉有压力。以肿瘤的体积为限，考虑到实际注射时要包括肿块外5mm，故体积量大致为：V=4∏【r+0.5】
