颅内动脉瘤的诊治与展望

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1、欢迎各位专家教授莅临指导颅内动脉瘤的显微手术与介入治疗的比较研究研究生：白鹏导师：陈建教授南通大学附属医院神经外科随着对SAH后病理生理认识的提高、神经影像学的发展、神经麻醉的进步、显微神经外科技术以及动脉瘤的相关治疗设备和器材改善，中小型动脉瘤的直接手术死亡率已下降到5％以下。在我国颅内动脉瘤的手术已普遍开展，某些医院正在向国际先进水平靠近。一、历史回顾：1761年Morgagni发现颅内动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血。1809年Travers用颈动脉结扎治疗1例海绵窦段动脉瘤。1900年

2、前，世界文献仅记载46例49个颅内动脉瘤。1927年Moniz发明脑血管造影。1931年Dott首次开颅用肌肉包裹法治疗颈内动脉分叉动脉瘤。．1937年Dandy首次用银夹直接夹闭后交通支动脉瘤瘤颈，将动脉瘤排除在血循环外。1950sSchwartz,Mayfield创制弹性动脉瘤夹。1951年Malis将双极电凝引入神经外科手术。1960s中期将手术显微镜引入动脉瘤的手术。近年内镜和神经导航技术的应用，进一步改善了动脉的治疗二、巨大和复杂动脉瘤的手术发病率巨大动脉瘤(直径2.5c

3、m以上)约占全部动脉瘤的5~7％。死残率20％左右。此类动脉瘤的治疗，是对神经外科医生的一个挑战。一般巨大动脉瘤手术常用措施为保护脑功能，防止分离时破裂,常用:①常温下药物降低血压。②暂时阻断载瘤动脉和主要分枝。③多夹阻闭瘤颈。④切除缝合或夹闭某些巨大动脉瘤手术要求高的原因①位置深（位后循环）、粘连重，复杂性巨大动脉瘤，需切除后重建动脉；②动脉瘤薄壁，术中破裂的危险性很大；③手术时间长，脑保护要求高；④一般麻醉和显微手术技术，治疗有很大困难。因降压和动脉阻断过久，可导致脑缺血或血管梗塞，加

4、重或带来新的脑损害。深低温停循环下手术的历史上世纪六十年代，就曾报道深低温麻醉下治疗颅内病变的实验和临床经验；1974年，McMurtry等曾报道开胸心停跳下夹闭基底动脉瘤。因当时心肺复苏技术尚存在问题，并发症较多，未能广泛开展。随着对深低温停循环病理生理知识深化，心肺分流仪器的完善，心血管外科积累的丰富经验。自80年代中期以来，国外神经外科医生，对深低温停循环下手术处理某些巨大和复杂动脉瘤，又寄予了很大希望。深低温停循环手术指征由三种因素决定。（1）动脉瘤的特殊因素①粥样硬化的巨大动脉瘤；

5、②部分栓塞的巨大动脉瘤；③与重要穿枝粘连的巨大动脉瘤；④需要切除重建血管的复杂动脉瘤。（2）载瘤动脉的相关因素①眼动脉或床突上巨大动脉瘤；②椎基底动脉巨大动脉瘤；③大脑中脉和前交通支巨大动脉瘤。（3）病人的相关因素①动脉瘤显露后常规方法夹闭太困难，预期1周内采取深低温停循环下手术者；②无深低温停循环手术的禁忌症。深低温停循环下手术优点血压为零，脑温18oC，用显微神经外科技术，夹闭或切除重建治疗巨大或复杂动脉瘤，有以下优点①无血、手术野清楚，副损伤少；②脑压缓解好，不需过分牵拉；③动脉瘤张力小

6、，破裂机会少；④脑代谢低，脑保护好。但循环停止时候间不宜超过60分钟。深低温停循环的并发症（1）手术中并发症，有两类：①与分流有关占1／3；②与夹血管有关占2／3（2）深低温停循环固有并发症①血栓静脉炎；②延迟性清醒；③体温不稳定；④凝血病；⑤液体转移等。深低温停循环手术效果（1）Connolly等汇集5个病组共140例①总死亡率13%（两个病组死亡率为0）②病残率21%。（2）Connolly等在低温停循环下手术55例巨大或复杂性动脉瘤①3个月GOSⅠ、Ⅱ级占75％；②死亡9例（16.4%

7、）③病残18例，7例好转，11例无改善。注意事项Connolly等强调那样，这一技术目前只能在大的医疗中心进行，即使有量SAH病人的医院，也仅有1％—5%采用深低温停循环下进行巨大动脉瘤的手术。且宜首先选择青年和中年病人治疗。三、动脉性SAH后的手术时机争议日本学者，70年代末即主张早期手术。倡议Hunt和HessⅠ、Ⅱ、Ⅲ级病例，72小时内手术。可预防再出血，有利清除蛛网膜下腔积血和引流，减少脑血管痉挛。有人持相反观点，认为早期手术脑水肿、脑肿胀明显，手术损伤大，术中动脉瘤破裂机率高，且不

8、一定能有效防止血管痉挛。Kassell等（1990年）总结3521例颅内动脉瘤，对比早期和延期手术结果发现，二者之间并无明显差别。近年趋向早期手术的原因基于：①SAH后再出血24h内发生率最高。②显微手术技术的提高。③血管内治疗的应用。④早期手术的效果明显提改善。Laidlaw(2002y)报道391例动脉瘤性SAH，均在24小时内手术，其中85％在12h内手术。作者认为，SAH后最大危险是再出血，因此主张早期手术。本组病例88%手术治疗，Hunt和HessⅣ、Ⅴ级占45％，年龄15~93岁（