癫痫持续状态的诊断与治疗 （nxpowerlite）课件

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1、癫痫持续状态的诊断与治疗一、癫痫持续状态的定义（statusepilepticus，SE）传统的定义：指癫痫连续多次发作，两次发作间期病人意识不恢复，或一次癫痫发作持续时间超过30分钟以上者一、SE的定义现代SE概念Smith等认为惊厥持续5分钟或连续惊厥且意识不能恢复者Scott等认为以急诊治疗为目的应为惊厥持续5分钟以上；以病理生理学、流行病学和预后为目的惊厥应持续至少20分钟Pellock认为以引起癫痫发作的神经元持续活动，神经功能在持续或反复发作期间不能恢复达30分钟一、SE的定义惊厥性SE（CSE）新的SE诊断标准认为成人及儿童（＞5岁）全

2、身性惊厥发作持续超过5分钟，或2次以上发作且发作间期意识不能恢复者，称为全身性惊厥性SE（GCSE）一、SE的定义非惊厥性SE（NCSE）持续发作的意识模糊状态和行为改变伴相应EEG异常超过半小时，无惊厥现象；或反复发作上述症状而间期意识和EEG未恢复正常超过半小时者，称为NCSE根据临床特点及EEG改变分为失神性持续状态（AS）和复杂部分性持续状态（CPS）二、癫痫持续状态的流行病学癫痫持续状态（SE）——神经科常见严重急症之一——占癫痫患者的2.6%-6.0%。二、癫痫持续状态的流行病学我国癫痫发病率为1‰左右，而患病率为0.5%~1%SE的发生

3、率10%-25%发生在婴幼儿37%发生在1岁以内73%发生在3岁以内83%发生在5岁以内美国SE的患病率为41人/10万，13%的SE病人反复发作，发病率为12.6万人次/年二、癫痫持续状态的流行病学SE的死亡率约1%-2%癫痫患者直接死于SESE患者死亡率在3%-20%生存者中48%出现精神发育迟滞37%有神经功能缺损，其中9%神经功能缺损直接来源于SE三、SE的病因和诱因SE的病因婴儿、儿童期多为感染、产伤和先天畸形20-50岁以颅脑外伤、脑寄生虫、颅内感染和脑肿瘤为常见50岁以上多为脑卒中、脑肿瘤、脑外伤和脑变性疾病三、SE的病因和诱因SE的诱

4、发因素主要为较低的抗癫痫药物水平（停服、减量或突然换药等）其次为发热、感染、精神心理因素、过度劳累、失眠、脑外伤其余为孕产、饮酒或戒断、药物中毒（大剂量抗抑郁药或致痫药物如三环类、碳酸锂、西咪替丁、安体舒通）等四、发病机制惊厥的点燃可能是兴奋与抑制神经传递间的不平衡SE的发生主要与正常状态下能使单次惊厥停止的抑制机制失灵有关，这种失灵可能产生于异常持续、过度的兴奋或不能有效募集抑制四、发病机制实验研究提示未成熟脑的惊厥域低于成熟脑，兴奋性突触的成熟早于抑制性突触，兴奋性神经递质受体敏感性高，从而增加了兴奋抑制不平衡的可能性存在另外，未成熟脑对GABA

5、受体刺激时产生去极化，而成人脑产生超极化因此，儿童CSE发病增高可能是由于惊厥的敏感性增高和适当的抑制反应降低共同作用的结果四、发病机制实验研究提示抑制失灵在有些病人可能是随着时间的推移，发作持续而不能终止的机制发生了相应的变化由起初的GABA能抑制性受体介导的神经传导不足而转为由N-甲基-D-天门冬氨酸（NMDA）兴奋性受体介导的神经传导过度增强四、发病机制总之，当各种致病因素持续存在或逐渐加重时，神经元膜电位呈现过度去极化，或反跳式过度极化状态交替出现，便形成了SE当长时间的惊厥时出现GABA受体功能性质的改变五、病理生理生化改变（一）脑代谢变化

6、（二）脑生理生化改变（三）脑血流量改变（四）组织病理改变（五）躯体合并症五、病理生理生化改变（一）脑代谢变化在癫痫发作头几分钟，大脑氧代谢率增加（60%－80%）及葡萄糖、糖原的消耗和分解率增加（50%）——（代偿期）SE时脑内氧和糖代谢大大增加为细胞膜离子泵提供ATP以维持膜电位的极化状态，保证神经元反复去极化此时由于脑部能量代谢以无氧酵解为主，故产生的ATP少，而反复去极化耗竭了大量的ATP，当ATP中等量减少时会导致神经元坏死（失代偿期）五、病理生理生化改变（二）脑生理生化改变——1细胞膜内外离子稳态遭破坏神经元能量合成障碍，能量耗竭，离子泵功

7、能障碍神经元兴奋性发生改变，有助于神经元反复自动去极化突触外环境改变有助于SE的扩布和维持，癫痫发作的加重癫痫持续发作20min后，各种酶、神经递质、氨基酸及有关化合物迅速变化五、病理生理生化改变（二）脑生理生化改变——2谷氨酸和门冬氨酸大量释放实验证实边缘系统SE导致神经元损伤与之有关现已发现特异性NMDA受体拮抗剂可保护脑细胞免受SE诱发的损伤细胞内钙离子超载现认为SE促发突触前释放大量活化的谷氨酸和NMDA，两者作用于突触后NMDA受体导致受体依赖钙通道开放激活钙离子依赖酶如蛋白酶、磷脂酶等，导致脑水肿甚至神经元坏死五、病理生理生化改变（三）脑

8、血流量改变初期脑血流量增加初期为适应发作时代谢增加需要SE开始时脑血管自身调节功能障碍，脑血流量增加是通过全