冠状动脉造影正常的急性心肌梗死

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1、冠状动脉造影正常的急性心肌梗死佳木斯大学附属第一医院牟春平随着我院ACS患者急诊CAG及介入治疗的开展，遇到了多例，临床确诊为ACS的患者，急诊冠状动脉造影正常的病例。现选择一例较典型的病例向各位专家、同道汇报如下，ACS诊断依据:①AMI:临床典型胸痛症状，有心电图(ECG)特征性演变,有心肌酶演变。②心绞痛(UA):有典型临床胸痛症状并有ECG或Holter或ECG运动实验表现有缺血依据。患者一般情况49岁，男患，无吸烟史，否认糖尿病及高血压病史，无冠心病家族史，患病前少量饮酒，因持续胸痛一小时于晚22时入院，疼痛以胸骨后为

2、重，呈闷胀样，无放散，伴气短，微汗，无其他伴随症状，心电图：窦缓，IIIIIAVFV7-V9ST段呈弓背向上型抬高0.2-0.3mv，诊断为急性下壁，后壁心肌梗死，急诊行冠状动脉造影。急诊心电图胸痛8小时的心肌酶学情况54小时后心电图冠状动脉造影情况讨论该患主动脉造影未见异常，下台后仍有明确胸痛，持续近4个小时，给予止痛及解痉治疗，后无胸痛发作，心电图可见典型的动态演变过程，10天后康复出院，一月后心脏彩超未见异常。众所周知，多数急性心肌梗死(AMI)与冠状动脉急性血栓形成阻塞有关，但有的AMI患者冠状动脉造影正常，有报道：比例

3、约为3%～6%，可出现于各个年龄组，但以年轻人多见，可能有多种机制参与这种AMI的发生,包括冠状动脉痉挛、栓塞、自发性冠状动脉夹层、获得性或内源性凝血因子异常等。冠状动脉造影正常的AMI患者常有以下特征①相对年轻:尽管可出现于各个年龄组，但患者多在40岁以下；②无性别差异；③大多为吸烟者：如果停止吸烟，多数预后良好；如果继续吸烟，或合并有其他心血管危险因素，可能进展为明显的冠状动脉病变。④部分女性患者与口服避孕药、妊娠或围产期有关；⑤与可卡因滥用有关；⑥较少合并高血压、糖尿病等；⑦多数既往无胸痛病史；⑧多无冠心病家族史。冠状动脉

4、造影局限性：冠状动脉造影正常的定义是基于管腔的情况，常常低估了动脉粥样硬化斑块病变。冠状动脉造影对斑块检出不敏感的原因之一是动脉粥样硬化与中层的萎缩和管腔的扩张有关，导致弥漫性病变的血管似乎显示冠状动脉造影正常。Glagov等提出有时虽然血管壁中形成较大的斑块，但由于冠状动脉的“重构”作用，血管管腔大小可以没有变化。在疾病的早期，动脉粥样硬化物质进入到血管壁，使外弹力膜扩张，因此虽然已经形成大量的粥样硬化斑块，但管腔并不狭窄，仅在疾病的晚期才出现管腔狭窄。所以在这些情况下，冠状动脉造影不能正确地诊断病变的存在及其导致的狭窄程度。

5、相关病理研究表明，冠状动脉造影所提示的影像，与病理解剖结果常有很大差异。此时IVUS却是一个不错的选择，但价格昂贵。问题1、该患前降支却有一处心肌桥，此次下、后壁AMI是否与其有关，CAG中给了多项解痉对症的治疗措施，为何手术结束后仍持续胸痛4个小时不缓解？2、如果该患者没有行急诊CAG，而是静脉溶栓治疗，是否有害无益，对此类患者如何早期识别？3、对于此类患者，如果没有明确的冠状动脉粥样硬化，是否还需要强化的二级（一级）预防用药？谢谢！