放射性肠炎的内科防治新进展

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1、放射性肠炎的内科防治新进展随着放疗技术的进步，放疗已成为诸多恶性肿瘤综合治疗的重要方法，近年来放射性损伤的发生率也逐渐升高。放射性肠炎(radiationenteritis，RE)是盆腹腔及腹膜后恶性肿瘤，尤其是妇科肿瘤及前列腺肿瘤放疗后的常见损伤，可发生于肠道任何节段，临床表现为反复发作的腹痛、腹泻、黏液血便，严重者甚至出现肠梗阻、肠穿孔、肠瘘等。有研究证实，根据肿瘤及放疗的方式不同，其发病率约在8%~13%，Kalaisel-van等的最新临床统计表明，接受过盆腔肿瘤放疗的患者，其放射性肠炎的发生率可高达20%。放疗中如何预防放射性肠

2、炎的发生是临床上的重点，一旦出现症状，目前仍缺乏统一的策略，主要以对症支持治疗为主，必要时可采用手术治疗。现就对放射性肠炎的内科预防和治疗新进展进行综述。1.放射治疗的预防1.1放疗技术随着放疗技术的不断发展，近几年在三维适形放疗（3D-CRT)的基础上，调强放射治疗（IMRT)逐渐发展，无论在靶区适形度还是在正常组织的保护中均较三维适形放疗有明显优势，该技术能最大程度地保护正常器官，提高放疗疗效，减轻放疗损伤。Liu等的研究结果表明，IMRT比3D-CRT更能明显降低小肠的最大照射剂量，同时能够降低2度放射性肠炎的发生率，并认为IMRT

3、有更好的靶区覆盖率及危及器官的保护性。在英国，81%的医疗中心都采用了IMRT技术。鉴于放疗损伤的慢性反应需在放疗后较长时间才出现，故有学者认为IMRT的影响需有待长期观察。1.2放疗体位盆腹腔放疗时肠道损伤的发生率与肠道接受不同剂量的受照射体积密切相关。有学者认为患者在放疗时的体位改变能直接影响受辐射肠道体积的大小，进而有可能影响肠道急性放射反应及晚期放射性损伤的发生率。RT中通过使用有Belly-board固定装置的俯卧位则能使小肠受辐射剂量的体积进一步减小，其认为这是减少肠道放射性损伤的有效方法。应用特殊的放疗固定装置及改变放疗体位

4、来减少肠道受照射体积可以作为一项减轻肠道放疗损伤的有效措施。1.3放疗时辰动物研究表明，当大鼠在1d里的不同时辰接受放疗，其肠道隐窝的凋亡细胞数量也会呈现一定的昼夜变化规律。基于这样的研究基础，有学者提出时辰放疗的概念，即选择最佳时间放疗来减少放射损伤。Shukla等[4]的随机对照研究中，229例接受盆腔放疗的患者随机分成两组，一组在日间8~10点期间放疗，另一组在晚间6~8点放疗，结果表明，日间放疗组患者的肠道黏膜炎及3~4度腹泻的严重度较夜间放疗组显著性加重，两组的治疗反应无明显差异。这项研究结果提出放疗的昼夜规律能直接影响小肠的黏

5、膜反应，其认为可以通过放疗时间上的调整来减少肠道的放射损伤。但实际上，严格的放疗时间段限制在大型的放疗中心较难完全实现。2.药物的预防和治疗2.1肠道益生菌制剂益生菌是一种活菌制剂，直接或间接作用于肠上皮，能改善肠道菌群，增强肠道屏障功能及调节免疫系统，缓解腹泻等症状。有研究者认为肠道的菌群失调可能是放射性肠病的发病因素之一，故近几年有不少学者对于益生菌作为肠道保护剂作了较多研究。Visich等学者的随机对照研究表明，放疗期间预防性使用口服益生菌能有效降低放射性肠炎及腹泻的发生率。Spyropoulos等的动物试验从病理生理的机制上证实了

6、益生菌的使用可以减轻放射性腹泻的严重性。Demers等的大样本随机双盲试验结果表明，在放疗开始之前开始预防性口服益生菌能有效地减少患者放疗期间腹泻的发生。肠道益生菌服用简单，在放射性肠炎预防及治疗方面具有良好前景。2.2放射防护剂氨磷汀是目前较受关注的放射防护剂，它是有机硫代磷酸化合物，在体内脱磷酸化转变成代谢产物ASCC)组织建议患者在接受盆腔放疗期间给予口服柳氮磺胺吡啶每日2次能降低放射性肠炎的发生率及严重性。②巴柳氮经口服后在结肠微生物的作用下释放出5-ASA和4-氨基苯甲酰-P-丙氨酸。Jahraus等的研究中，前列腺癌的患者在放

7、疗前5d至放疗结束后2周期间分别每日口服巴柳氮，结果表明，巴柳氮组的直肠炎发生率显著低于安慰剂组，认为巴柳氮能有效降低放疗患者的直肠乙状结肠炎的发生率。上述两种药物对急性放射性肠道损伤均有预防作用，但是否对慢性放射性肠炎有效尚缺乏相关研究。另一种药物美沙拉嗪含有氨基水杨酸盐类药物成分中的活性物质5-ASA，但多项研究表明美沙拉嗪在放疗中不仅不会起到预防放射性肠道损伤的作用，反而会引起更严重的副反应，故目前美沙拉嗪禁止用作放疗保护剂。2.4肠黏膜保护剂肠黏膜保护剂有多种。蒙脱石散制剂是从天然蒙脱石中提取，常被用于肠道疾病。Hu等研究表明，蒙

8、脱石散能促进肠道黏膜上皮细胞修复，减轻放疗引起的肠上皮细胞损伤，调节肠道菌群，提高肠道局部免疫和止血作用。另一种药物为硫糖铝，其机制是在肠道黏膜表面形成一层保护膜，促进肠道黏膜血管生成从而促进