急性后循环缺血的临床研究进展

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1、急性后循环缺血的临床研究进/PC张洁林（综述），承解静（审校）上海市普陀区中心医院急诊内科200062【摘要】缺血性脑卒中严重威胁人类健康，其中后循环梗死占20%,为临床常见急症。木文就后循环缺血的病因及发病机制、危险因素、梗死部位、临床特点、临床鉴别和预后的现状及进展进行综述。【关键词】后循环；缺血性卒中；临床特征；鉴别；治疗后循环是指我们常说的椎-基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成，主要供应脑于小脑、丘脑、海马、枕叶、部分颞叶及上段脊髓［1］。后循环缺血（posteriorcirculationischemia,PCI）是指供应脑部的椎基底动脉系统缺

2、血引起的病变，是临床常见的缺血性脑血管病，约占缺血性脑卒中的20%［2］［3］，括后循环TIA和脑梗死。由于后循环缺供血范围广，脑干内存在许多重要的祌经核和传导朿，临床表现具有高度的异质性，缺乏固定的形式，通常表现为一系列与缺血部位相关的症状和体征的组合。在临床上急性后循环缺血初期容易导致漏诊、误诊，以及对疾病严重程度的误判，据文献报道，MRI弥散加权成像（DWI）可发现约有50%左右的诊断为后循环TIA的患者可以发现有明确的梗死性改变［4］。木文就后循环缺血的病因及发病机制、危险因素、梗死部位、临床特点、临床鉴别和预后的现状及进展进行综述。提高医务人员对后循环缺血性

3、疾病的认识，规范相关的诊断和治疗，提高我国在此领域的医疗水平。1.后循环缺血的病因及发病机制1.1动脉粥样硬化动脉粥样硬化是PCI最重要原因，导致PCI的机制钮括：大动脉狭窄和闭塞引起低灌注、血栓形成、动脉源性栓塞、动脉夹层等。动脉粥样硬化最常见于椎动脉起始段，其次是椎动脉与基底动脉起始部的连接处。1.2栓塞栓塞是PCI的最常见发病机制，约占40%,栓子主要来源于心脏、主动脉和椎基底动脉。根据血流的分布，约20%的心源性栓子可引起PCI。最易发生栓塞的部位为基底动脉尖端[5】。1.3穿支小动脉病变有脂质透明病、纤维增生、小动脉内膜夹层分离、微动脉瘤和小动脉起始部的粥样

4、硬化病变等损害，好发于桥脑、中脑和丘脑。1.4其它原因PCI少见的病因是：椎动脉夹层、偏头痛、动脉瘤、锁骨下盗血综合征、纤维肌发育不良、凝血异常、椎动脉入颅处的纤维束带、巨细胞动脉炎、遗传疾病、颅内感染、自身免疫性病等。2.后循环缺血的危险因素欧洲一项大型登记研究(NEMC-PCR)[6][7][8]中表明PCI的患者高血压仍是最重要的危险冈素。其他的主要危险因素还冇糖尿病、高脂血症、既往卒中/TIA史、心脏疾病、吸烟、饮洒等。3.后循环缺血的梗死部位Caplan将后循环梗死分为近段(延髓、小脑后下动脉供血的小脑)、中段(除小脑上动脉供血之外的桥脑区域)及远段(枕叶、

5、丘脑，中脑及小脑上动脉血供的桥脑及小脑)梗死，其中远段梗死最常见(40.9%).其次是近段(18.2%)和中段梗死(16.2%)。多灶性梗死则以远段+中段梗死(39.5%)及近段+远段梗死(36.0%)最常见。4.后循环缺血的临床表现及常见综合征4.1在我国多个后循环缺血性卒中的临床研究[9][10】中表明临床表现占前3位的分别为言语不清、头晕/眩、肢体无力.艽它常见临床表现还有头痛、呕吐、复视、短暂意识丧失、视觉障碍、步态不稳或跌倒。常见体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢体共济失调、构音吞咽障碍、视野缺损、声嘶、Horner综等4.2PCI常见综合征［

6、11］小脑梗死、延髓外侧综合征、Weber综合征、基底动脉尖综合征、闭锁综合征、大脑后动脉梗死、腔隙性梗死（运动性轻偏瘫、共济失调轻偏瘫、构音障碍一拙手综合征、纯感觉性卒中等）。后循环缺血的患者极少数只表现为单一的症状或体征，如在新英格兰医学中心后循环缺血登记研究（NEMC-PCR）中，仅不到1%的表现为单一的症状或体征。1.后循环缺血的鉴别在门急诊有很多以孤立性眩晕起病的急性后循环缺血患者容易漏诊、误诊。2011年一篇Meta分析认为，急性前庭综合征患者中约有10%〜40%为卒中所致［12］。2013年一项研究发现，114名以眩晕为主诉的患者中，32例（28%）患者

7、被误诊为周围性眩晕［13］。可见，以孤立性眩晕为主诉的后循环梗塞误诊率较高。而10%〜25%的后循环梗死预后不良，人面积的后循环梗死会导致脑干受压、梗阻性脑积水等并发症，甚至危及生命。急性小脑梗死旮时是致命性的，而将周围性眩晕误诊为急性脑梗也将导致财力和资源的浪费。KimHA等［14］认为对于以下人群应及时行相关检查以明确患者眩晕是否由后循环缺血所致：①表现为孤立、自发性、持续性眩晕的老人；②存在血管危险因素的孤立的、自发性、持续性眩晕患者；③对于孤立的、自发性、持续性眩晕II伴有凝视性眼震、共济失调性步态或站立不稳的患者；④急性自发性眩晕伴新发头痛