短暂性脑缺血发作_王兴臣2016课件

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1、短暂性脑缺血发作山东中西医结合医院王兴臣山东中西医结合医院神经科主任，主任医师，博士生导师国家优秀中医临床人才，山东省名中医药专家，山东省应急事件中医专家，山东省中医保健专家，山东中医学会脑病专业委员会副主委，山东医师协会中西医结合医师分会常委，山东医师协会中西医结合医师分会常委，山东医学会神经内科专业委员会委员。目录前言概念发病机制临床评价与治疗决策目前TIA认识传统观点认为：TIA是“良性、可逆性脑缺血综合征”TIA后发生卒中的机率低于脑梗死复发研究表明：TIA出现脑卒中的风险高于脑梗死复发目前TIA认识TIA不仅发生脑梗，心梗和猝死风险

2、也很高90d内TIA复发、心肌梗死和死亡事件总的风险高达25%。TIA是严重的、需紧急干预的“卒中预警”事件，亟待更新观念，加强重视。我国TIA认识现状目前我国TIA的诊治领域“低估、误判”现象严重；“救治不及时、不规范”等问题突出鉴于此，国内神经病学专家充分讨论并最终达成TIA概念、发病机制、病因分层评估与治疗决策的专家共识。TIA的概念—现代的2002年以后TIA新定义由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，典型临床症状持续不超过1h,在影像学上无急性脑梗死的证据理论基础：由于影像学进展发现“组织学损害”大部分TIA患者的症状

3、持续时间不超过1h，超过1h者在24h内可以恢复的几率很小。部分临床症状完全缓解者影像学已提示存在梗死。TIA新概念的意义把TIA的时间界限缩短为1h，这意味着如果症状持续1h以上，应按照急性卒中流程进行处理。同时新概念也将TIA与卒中的界定由传统的“时间和临床症状”标准改进为“组织学损害”标准。新旧TIA概念的比较专家共识建议TIA和脑梗死之间并没有截然的区别，二者应被视为一个缺血性脑损伤动态演变过程的不同阶段。建议在有条件的医院，尽可能采用新概念—即“组织学损害”的标准界定二者，对症状持续1h以上者，应按照急性卒中流程紧急救治。目录前言概

4、念发病机制临床评价与治疗决策发病机制TIA主要病因与发病机制常分为血流动力学型微栓塞型心源性栓塞动脉-动脉源性栓塞血流动力学型机制TIA是在动脉严重狭窄基础上血压（灌注压）波动导致的远端一过性脑供血不足引起的，血压低于脑灌注失代偿的阈值时发生TIA，血压升高脑灌注恢复时症状缓解，这种类型的TIA占很大一部分。在这种情况下，提高血压（灌注压）的治疗最重要微栓塞型机制-动脉-动脉源性栓塞由大动脉源性粥样硬化斑块破裂所致，斑块破裂后脱落的栓子会随血流移动，栓塞远端小动脉，如果栓塞后栓子很快发生自溶或移动，即会出现TIA。在这种情况下，抗血小板聚集和

5、稳定斑块的治疗是最重要的。微栓塞型机制-心源性栓塞与心源性脑梗死相同，其发病基础主要是心脏来源的栓子进入脑动脉系统引起血管阻塞，如栓子自溶则形成心源性TIA。血流动力学型与微栓塞型鉴别要点专家共识建议TIA是一个综合征。不同病因决定不同的临床决策，预后也不尽相同，因此更应重视TIA的病因与发病机制诊断。建议TIA的主要发病机制可以分为血流动力学型，动脉-动脉栓塞型和心源性栓塞型。目录前言概念发病机制临床评价与治疗决策临床评价积极评价危险分层（TIA的评估）高危患者尽早收入院（住院指征）新发TIA患者处理流程（临床路径）尽早完善各项相关检查（定

6、性，机制）全面的检查及评估（六项评估）TIA的风险评估TIA后前3个月内发生脑梗死的风险较大，7d内发生脑卒中的风险达8%,其中的50%发生于24小时内。常用的TIA风险评估量表对临床快速对TIA患者进行危险因素分层并积极进行干预来防止脑梗死的发生至关重要。及时干预可使TIA或小卒中后近期脑卒中的发生率减少80%以上。ABCD评分ABCD2评分ABCDI评分ABCD评分最终评分0-6ReutersHealth2005.6.24ABCD评分的风险度ReutersHealth2005.6.24ABCD2评分评分0-7：高危：6~7分；中危：4~5

7、分；低危：0~3分ABCD2评分的风险度Lancet2007,369(9558):283住院指征下列TIA在发病24～48h内必须住院初发TIA患者进展型TIA患者症状持续时间>1h症状性颈内动脉狭窄>50％已知的心脏来源的栓子（如心房颤动）己知的高凝状态ABCD评分或ABCD2评分高危者新发TIA患者处理流程确定TIA病史是否症状持续1h以上不缓解在24-48h内开始阿司匹林治疗(如果没有禁忌证)在到达急诊室25min内完成相应检查,筛查；静脉rtPA的适应症定期生命体征检查，尤其注意血压和心律头颅CT；心脏监测、ECG；颈动脉检查；双侧

8、血压；全身和神经科检查实验室检查:：血常规、电解质、血糖、肾功能、PT、aPTT、INR头MRI、颈部及颅内MRA根据病史对部分患者进一步检查否是尽早完善各项相关检