2011短暂性脑缺血发作课件

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1、短暂性脑缺血发作北京天坛医院龙洁一历史及概念短暂性脑缺血发作(TransientIschemicAttack,TIA)。是由于短暂的脑供血障碍而导致的一过性局部脑神经功能缺损。发作过后不留后遗。19世纪初，临床医师已经认识到种短暂的且反复发生的脑卒中，人们将其称之为“小卒中”或“脑的间歇性跛行”。1951年美国神经病学家Fisher将短暂性脑缺血发作(TransientIschemicAttack,TIA)一词正式应用于临床：指突然发生的脑缺血而产生短暂的神经系统症状与体征，这些症状与体征在24小时以内完全缓解，不留后遗。这是一个纯临床的概念，此概念一

2、直沿用了半个世纪。然而自从上个世纪70年代CT问世、80年代WRI问世以来，人们对短暂性脑缺血发作这一现象逐渐有了新的认识、提出了新的认识：实际上，大多数TIA仅持续5～15分钟，因此只导致轻微的脑部损伤，而不留神经功能缺损后遗。但当症状持续时间较长时（>1小时），尽管在24小时之内可以完全缓解，但影像学上多出现梗死灶1983年Waxman和Toole提出将此类型发作定义为“伴有一过性症状的脑梗死”（CerebralInfarctionwithTransientSymptoms,CITS）；Ay等人则将其命名为“与梗死相关的一过性症状”（Transie

3、ntSymptomsassociationwithInfarctionTSI）。2002年美国神经病学家Albers提出TIA的新概念：TIA是一种短暂发作性的神经功能障碍，是由于脑部局灶性缺血或视网膜缺血所致。神经功能障碍的症状、体征一般在1小时以内完全缓解，且(影象学上)没有急性脑梗死的依据，称之为短暂性脑缺血发作。这一新的定义包括了TIA临床及病理学两方面的含义。而在神经影象学时代以前，临床医师是不能做到这一点的。2006年美国AHS/ASA关于预防缺血性卒中和TIA的指南中进一步重申了上述定义。但也有学者（Saver等）认为1小时的定义并不准确

4、，指出TIA和脑梗死之间没有截然的界限，二者是一个疾病连续谱的不同部分，二者的区别主要在于脑缺血损伤的程度和范围。2011年最新《美国脑卒中和短暂性脑缺血发作预防指南》中指出：有无组织学的损伤（有无梗死灶）是诊断TIA的还是脑梗死的唯一指标。指南阐述的TIA最新定义为：由于脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所引起的短暂性神经功能障碍，而不伴有（相应的）急性脑梗死的证据。这里不再强调TIA的时间概念。但是，TIA被公认为是一种不稳定的高危状态，TIA后的卒中风险及心脏缺血事件发生率均很高，被称之为卒中的恶性征兆。因此临床医师对于TIA必需给以足够重视。二、TIA

5、的影象学检查起病1小时之内鉴别是TIA还是脑梗死，无论是CT还是MRI都存在着一定的局限性。而磁共振灌注加权成象（PWI）和弥散加权成象（DWI）对于脑的早期缺血性损伤有着很高的敏感性。一般在脑缺血10~15分钟后即可发生脑细胞水肿，而DWI则可以显示出这种早期脑细胞水肿，而PWI可反映更早期的血流灌注不足。TIA的脑细胞水肿期PWI、DWI异常，但T2加权象正常；而梗死形成则T2加权象也异常。研究证实部分TIA患者尽管出现DWI异常，但以后的CT或MRI并未出现梗死灶，说明了TIA早期治疗的重要性。三病因及发病机理1微栓塞（Microembolism

6、）2脑血管痉挛（Vasospasm）3血液动力学改变：4血液学异常：四临床表现据统计90%的TIA发生在颈内动脉供血区域，7%在椎-基底动脉供血区域，3%二者共有。1颈内动脉系统TIA的临床表现：★偏瘫或偏身感觉障碍，约发生在50%TIA患者。★失语（讲话困难或理解困难）或失用★同侧眼一过性视物模糊或失明（一过性黑蒙），约发生在40%TIA患者。★同侧血管性头痛。2椎-基底动脉系统TIA的临床表现：1)脊髓上段、脑干下段、小脑（脊髓前动脉、椎动脉）•双腿或四肢无力（跌倒发作）头部伸屈或旋转引发的肢体力弱及眩晕共济失调构音困难、吞咽困难单或双肢体麻木枕部

7、头痛2)迷路和耳蜗（内听动脉）眩晕、恶心、呕吐耳鸣突发耳聋注：内听动脉又称为迷路动脉，80%起自小脑前下动脉，少数起自基底动脉，在内听道底部分为前庭支和耳蜗支，此动脉无侧枝吻合，系终末动脉。临床意义大，同时可提供椎-基底动脉系统血管病的早期迹象。3)桥脑和中脑（基底动脉）枕部头痛头晕和/或晕厥意识模糊或昏迷复视单或双侧肢体无力或麻木4)大脑半球、枕叶、颞顶区（大脑后动脉）视野缺损：同向性偏盲皮质盲遗忘TIA症状发生率比较(1)颈动脉系统(%)椎-基底动脉系统(%)视觉一过性黑朦340视野障碍6-1413-22复视07语言障碍失语200构音障碍1520轻

8、瘫轻单瘫或轻偏瘫8-6012-33感觉偏身感觉障碍33-579-44TIA症状发生率比较(2)