质量管理工具降低药品调剂差错pdca案例ppt课件

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1、降低药品调剂差错率药剂科F-发现问题2014年12月7日，药剂人员丙戊酸镁错误发成丙戊酸钠片，遭患者投诉；2015年5月7日，药剂人员少发6袋安康颗粒，病人发现后补发药品；2015年5月25日，奥美拉唑胶囊错发奥美拉唑镁肠溶片，护士发现后调换药品；2015年6月8日，阿普唑仑错发成艾司唑仑片，医生发现后调换药品。调剂差错导致的影响调剂差错病人用药安全增加护士工作量患者投诉医患纠纷2015年7-10月调剂差错率统计表月份调剂处方数调剂差错数差错率2015年7月31648950.3%2015年8月30496860.28%2015年9月31420870.27

2、%2015年10月31937900.28%合计1255013580.29%0.29%2015年7-10月调剂差错率分析表调剂差错原因统计分析表出错原因日期遗漏品种数量错误相似药品位置相近一品多规剂型错误合计2015年7月402811358952015年8月353210540862015年9月36329280872015年10月3732891390合计14812438191811358调剂错误原因柏拉图O-成立CQI小组职务姓名职称/职务分工组长陈彥住院部药房组长布置改进任务，主持小组会议，形成制定实施制度及流程并与质管办保持沟通联络员李优明主管药师收集

3、汇总资料并进行初步分析反馈给组长，参与部分改进措施组员余翡药剂师协助组长工作，负责收集数据施先平药剂师陈宗妹药剂师刘三妹药剂师C-明确现状抽签决定排药病区药剂师排口服药药剂师排注射药品药剂师核对口服药14:30护士核对注射药后取药15点护士取口服药护士核对口服药药品有误，记录药品无误护士来药房补药病人服药U-原因分析2015年11月4日17:00时在药剂科办公室召开原因分析会绘制鱼骨图2021/7/272021/7/272021/7/27调剂人员视疲劳无自动排药机医院管理系统不完善药房发药清单与医嘱单不符医嘱生成出差错调剂流程欠规范无奖罚制度核对制度执

4、行不到位常用药品存在一品多规情况药片外形、颜色相同护士药剂人员药品调剂出错原因分析登记制度未规范药品其它制度人员未及时补充拆零药品，临时剥药影响医生责任心不强人员不足排药高峰期在中午12-2点，药剂人员易犯困易混淆药品警示标签未及时更新护士3点下班，催促药房发药不能在规定时间改好医嘱查对制度药片小，多发或漏发要因分析责任心不强警示标签未及时更新调剂流程欠规范医院管理系统不完善核对制度执行不到位无奖罚制度设置目标值目标值S-选择流程改进的方案抽签决定排药病区药剂师排口服药药剂师排注射药品药剂师核对口服药14:30护士核对注射药后取药15点护士取口服药护士

5、核对口服药药品有误，记录药品无误护士补药病人服药登记差错重点核对品种数量增加S-选择流程改进的方案改进调剂流程，重点核对数量品种两人交叉核对改为四人循环核对自制排药清单夹，改善视疲劳提高易混淆药品标识合格率严格执行“四查十对”和奖惩制度加强业务知识培训，提高责任心改进措施P-计划月份步骤2015.102015.112015..122016.12016.22016.32016.42016.52016.62016.72016.82016.102016.102016.112016.12负责人选定主题刘石宝陈彦计划拟定陈彦李优明现况分析陈彦李优明讨论对策陈彦李

6、优明实施改进方案陈彦数据收集李优明确认效果陈彦制定标准刘石宝降低药品调剂差错率计划拟定表D-实施阶段更改排药流程抽签决定排药病区缺点：拆零药品准备不充分，排药时要零时剥药品。同时抽到两个病人多的病区，排药人员工作量大，排药时间明显加长。药剂人员心情波动性大，影响排药准确率。更改排药流程排班表固定排药病区优点：平均分配工作任务。四天排药同一个病区，熟记病区用药特点。针对病区用药习惯，提前准备好拆零药品。缩短排药时间，有宽裕的时间核对药品。认真调剂药品更改核对方法两人互相交叉核对AB四人循环核对ABCDCD男一区女三区核对五六病区男二区女一区核对男一女三男

7、三区女二区核对男二女一五病区六病区核对男三女二核对人员为上一周期排药人员认真核对药品创意发药清单夹，改善视疲劳原发药清单放置桌面改进为发药清单竖立病区早药杯不够药房备用药杯医院管理系统不完善信息科医嘱清单不符护士医嘱转抄错误药库人员拆零药品不足医生医嘱录入有误加强与科室沟通易混淆药品品种多完善标识合格率完善易混淆药品标识合格率完善易混淆药品标识合格率完善易混淆药品标识合格率易混淆药品标识合格率100%修订药剂科奖惩制度（2016.2.5）责任心不强加强培训，提升业务技能规范各种登记本调剂台检查C-检查1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月处方

8、数3176823480287393105832130309923229729588275042