新生儿坏死性小肠结肠炎与喂养课件

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1、新生儿坏死性小肠结肠炎与喂养湖南省儿童医院新生儿科黄瑞文huangrw@yeah.net概述新生儿期严重威胁生命的消化道急症NICU的建立机械通气的应用新生儿尤其早产儿死亡的重要原因近10年发病率↑发病机制早产不能有效清除进入肠道的细菌细菌容易通过肠壁进入血液未成熟的肠道对小分子和大分子物质通透性高小肠蠕动能力及规律性比足月儿差发病机制缺氧感染血小板活化因子脂多糖和TNF粘附分子活性氧NF-kBNO和神经型NOS双歧杆菌和多价不饱和脂肪酸肠道喂养与细菌益生高危因素早产,IUGR胎盘早剥,胎膜早破围产期窒息,低Apgar评分,脐血管插管低氧血症和休克,低体温PDA,液体

2、负荷重,青紫型先心病非人乳喂养,高渗喂养,加奶过快RBC增多症,PLT增多,贫血,换血细菌感染等临床表现多见于早产儿、LBWI,男多于女发病时间与病因和孕周有关临床表现典型症状:腹胀:首发症状,先有胃排空延迟,而后全腹胀,肠鸣音减弱或消失呕吐:可有胆汁或咖啡样物腹泻、血便临床表现病情进展迅速、感染中毒症状严重隐匿发生者表现为非特异性症状喂养不耐受嗜睡,体温不稳定等轻者腹胀,重者中毒性肠麻痹急性起病,很快出现休克、腹膜炎甚至死亡临床表现Ⅰ期:疑诊NEC全身体征为非特异性肠道表现:呕吐、轻微腹胀、大便隐血阳性腹部X线表现正常或肠扩张,也可有轻度肠梗阻征象临床表现ⅡA期:确

3、诊,轻度NEC全身体征同Ⅰ期肠道表现:显著腹胀、肠鸣音消失、肉眼血便X线改变为肠梗阻征象、肠管扩张成环状伴局部积气征临床表现ⅡB期:确诊,中度NEC全身表现除Ⅰ期外还有轻度酸中毒和血小板减少肠道表现:腹胀加重、可能触及包块X线改变为广泛肠壁积气、少量腹水、可有肝内门静脉积气临床表现ⅢA期:进展,重度NEC,无肠穿孔全身表现混合性酸中毒、需机械通气、血压↓、尿量↓、凝血障碍肠道表现:腹壁弥漫性水肿、红斑、变色、硬结X线改变为大量腹水、肠气少,可有持续存在的扩大肠袢临床表现ⅢB期:进展,重度NEC,有肠穿孔全身表现:生命体征和实验室指标恶化、休克、DIC、电解质紊乱肠道表

4、现:腹壁紧张、变色、腹水X线改变为肠气消失,腹腔内游离气体辅助检查X线体征:确诊的重要方法一旦怀疑本病立即拍腹部X线片,每隔6-12小时复查一次2-3天后可以延长拍片时间体位禁做钡餐或钡灌肠辅助检查早期X线改变轻或中度肠管胀气,肠管形态欠规则,浅小气液面,少量或局限性肠壁积气进展期X线特点:肠胀气加重,部分肠管僵直,固定肠管内阶梯状气液面腹腔渗液并逐渐增多门静脉积气肠拌固定扩张辅助检查磁共振成像(MRI)国外报道用MRI来判断NEC的病情MRI异常的表现可作为肠坏死的非损伤性诊断手段有助于NEC手术时机的选择辅助检查超声检查可见肠壁增厚、肠壁积气、门静脉积气、腹水和胆

5、囊周围积气彩色超声检查和定量肠道血流腹部X线的敏感性和特异性好不能替代腹部X线,但是可以做为全面评价早产儿的一个手段诊断凡有高危因素的婴儿均应高度警惕NEC,严密观察病情,积极复查临床诊断:三联症腹胀呕吐腹泻、血便诊断实验室检查WBCCRP↑血培养可有致病菌大便常规异常、培养有菌动脉血气、电解质检查诊断实验室检查腹部X线平片:积极复查腹部B超检查:门静脉积气和腹水的诊断敏感性优于X线,但不能替代X线彩色多普勒超声:诊断肠坏死率为100%治疗目的:肠道休息控制感染恢复代谢平衡维持一个良好的状态直到肠道恢复治疗绝对禁食和胃肠减压从疑诊本病时即开始严格禁食,确诊后继续禁食,

6、腹胀明显者同时行胃肠减压禁食时间:疑诊3天,轻症7天左右,重症为10-14天或更长治疗恢复喂养:一般情况好转,有觅食反射,腹胀消失,肠鸣音恢复,大便潜血阴性先试喂温、糖水,如无异常,可喂母乳或1:1配方奶,切忌用高渗乳不可开奶过早或加奶过快,否则易复发,甚至病情恶化治疗抗生素早期针对环境中流行病原菌选用敏感抗生素,以后根据药敏补液和胃肠外营养液量120-150ml/kg能量50kcal/kg渐增至100-120kcal/kg纠酸,供电解质治疗对症支持治疗扩容、输血镇静剂腹膜引流外科治疗切除坏死肠管,清除粪便、脓液或坏死碎片预防药物预防人类重组白细胞介素10补充精氨酸和

7、谷氨酸预防性口服抗生素糖皮质激素红细胞生成素免疫制剂…预防合理喂养:首选母乳早期不应增奶过快,避免过度及高渗喂养酸化奶方…预后病死率高20%-40%存在败血症、DIC、持续腹水者预后差存活者有5%-30%肠狭窄严重者存活后可能留有残疾,需要进行长期神经发育的随访

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1、新生儿坏死性小肠结肠炎与喂养湖南省儿童医院新生儿科黄瑞文huangrw@yeah.net概述新生儿期严重威胁生命的消化道急症NICU的建立机械通气的应用新生儿尤其早产儿死亡的重要原因近10年发病率↑发病机制早产不能有效清除进入肠道的细菌细菌容易通过肠壁进入血液未成熟的肠道对小分子和大分子物质通透性高小肠蠕动能力及规律性比足月儿差发病机制缺氧感染血小板活化因子脂多糖和TNF粘附分子活性氧NF-kBNO和神经型NOS双歧杆菌和多价不饱和脂肪酸肠道喂养与细菌益生高危因素早产,IUGR胎盘早剥,胎膜早破围产期窒息,低Apgar评分,脐血管插管低氧血症和休克,低体温PDA,液体

2、负荷重,青紫型先心病非人乳喂养,高渗喂养,加奶过快RBC增多症,PLT增多,贫血,换血细菌感染等临床表现多见于早产儿、LBWI,男多于女发病时间与病因和孕周有关临床表现典型症状:腹胀:首发症状,先有胃排空延迟,而后全腹胀,肠鸣音减弱或消失呕吐:可有胆汁或咖啡样物腹泻、血便临床表现病情进展迅速、感染中毒症状严重隐匿发生者表现为非特异性症状喂养不耐受嗜睡,体温不稳定等轻者腹胀,重者中毒性肠麻痹急性起病,很快出现休克、腹膜炎甚至死亡临床表现Ⅰ期:疑诊NEC全身体征为非特异性肠道表现:呕吐、轻微腹胀、大便隐血阳性腹部X线表现正常或肠扩张,也可有轻度肠梗阻征象临床表现ⅡA期:确

3、诊,轻度NEC全身体征同Ⅰ期肠道表现:显著腹胀、肠鸣音消失、肉眼血便X线改变为肠梗阻征象、肠管扩张成环状伴局部积气征临床表现ⅡB期:确诊,中度NEC全身表现除Ⅰ期外还有轻度酸中毒和血小板减少肠道表现:腹胀加重、可能触及包块X线改变为广泛肠壁积气、少量腹水、可有肝内门静脉积气临床表现ⅢA期:进展,重度NEC,无肠穿孔全身表现混合性酸中毒、需机械通气、血压↓、尿量↓、凝血障碍肠道表现:腹壁弥漫性水肿、红斑、变色、硬结X线改变为大量腹水、肠气少,可有持续存在的扩大肠袢临床表现ⅢB期:进展,重度NEC,有肠穿孔全身表现:生命体征和实验室指标恶化、休克、DIC、电解质紊乱肠道表

4、现:腹壁紧张、变色、腹水X线改变为肠气消失,腹腔内游离气体辅助检查X线体征:确诊的重要方法一旦怀疑本病立即拍腹部X线片,每隔6-12小时复查一次2-3天后可以延长拍片时间体位禁做钡餐或钡灌肠辅助检查早期X线改变轻或中度肠管胀气,肠管形态欠规则,浅小气液面,少量或局限性肠壁积气进展期X线特点:肠胀气加重,部分肠管僵直,固定肠管内阶梯状气液面腹腔渗液并逐渐增多门静脉积气肠拌固定扩张辅助检查磁共振成像(MRI)国外报道用MRI来判断NEC的病情MRI异常的表现可作为肠坏死的非损伤性诊断手段有助于NEC手术时机的选择辅助检查超声检查可见肠壁增厚、肠壁积气、门静脉积气、腹水和胆

5、囊周围积气彩色超声检查和定量肠道血流腹部X线的敏感性和特异性好不能替代腹部X线,但是可以做为全面评价早产儿的一个手段诊断凡有高危因素的婴儿均应高度警惕NEC,严密观察病情,积极复查临床诊断:三联症腹胀呕吐腹泻、血便诊断实验室检查WBCCRP↑血培养可有致病菌大便常规异常、培养有菌动脉血气、电解质检查诊断实验室检查腹部X线平片:积极复查腹部B超检查:门静脉积气和腹水的诊断敏感性优于X线,但不能替代X线彩色多普勒超声:诊断肠坏死率为100%治疗目的:肠道休息控制感染恢复代谢平衡维持一个良好的状态直到肠道恢复治疗绝对禁食和胃肠减压从疑诊本病时即开始严格禁食,确诊后继续禁食,

6、腹胀明显者同时行胃肠减压禁食时间:疑诊3天,轻症7天左右,重症为10-14天或更长治疗恢复喂养:一般情况好转,有觅食反射,腹胀消失,肠鸣音恢复,大便潜血阴性先试喂温、糖水,如无异常,可喂母乳或1:1配方奶,切忌用高渗乳不可开奶过早或加奶过快,否则易复发,甚至病情恶化治疗抗生素早期针对环境中流行病原菌选用敏感抗生素,以后根据药敏补液和胃肠外营养液量120-150ml/kg能量50kcal/kg渐增至100-120kcal/kg纠酸,供电解质治疗对症支持治疗扩容、输血镇静剂腹膜引流外科治疗切除坏死肠管,清除粪便、脓液或坏死碎片预防药物预防人类重组白细胞介素10补充精氨酸和

7、谷氨酸预防性口服抗生素糖皮质激素红细胞生成素免疫制剂…预防合理喂养:首选母乳早期不应增奶过快,避免过度及高渗喂养酸化奶方…预后病死率高20%-40%存在败血症、DIC、持续腹水者预后差存活者有5%-30%肠狭窄严重者存活后可能留有残疾,需要进行长期神经发育的随访

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