蛛网膜下腔出血护理课件

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1、蛛网膜下腔出血护理神经内科二区李素芳Contents基本概念1病因及发病机制2治疗要点3护理措施及健康指导4定义蛛网膜下腔出血（SAH）：指各种原因使脑表面的血管破裂出血或脑实质出血后血液流入蛛网膜下腔的统称。分为原发性SAH和继发性SAH；&SAH约占急性卒中的10%&SAH占出血性卒中的20%蛛网膜下腔在哪里分类原发性：动脉瘤&动静脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下腔。继发性：脑实质&脑室出血/外伤性硬膜下&硬膜外出血流入蛛网膜下腔。病因颅内动脉瘤最常见（约50%~85%）包括先天性动脉瘤（占75%）高血压、动脉粥样硬

2、化所致动脉瘤破裂出血的主要危险因素包括高血压、吸烟、饮酒过量、动脉瘤体积较大等脑血管畸形约占SAH病因的10%主要是动静脉畸形，青少年多见病因其他约10%患者出血原因不明脑底部血管网病、夹层动脉瘤、血管炎、颅内肿瘤发病机制随年龄增长，动脉壁弹性逐渐减弱，薄弱的管壁在血流冲击等因素影响下向外突出形成囊状动脉瘤。脑动静脉畸形是发育异常形成的畸形血管团，血管壁薄弱易破裂。诱因用力排便抬举重物突然发生、不分昼夜AddYourText情绪激动诱因血压升高咳嗽好发部位好发于动脉分叉处，80%-90%见于脑底动脉环前部，特别是颈内动脉

3、与后交通动脉，大脑前动脉与前交通动脉分叉处最为常见。原因：因动脉分叉部弹力层和肌层先天缺失，在血液涡流的冲击下逐渐向外突出形成动脉瘤，多呈囊状，一般为单发，10%-20%为多发。Willis环前循环动脉瘤颈内动脉大脑前动脉大脑中动脉Willis环后循环动脉瘤椎动脉基底动脉大脑后动脉蛛网膜下腔出血病理生理血液蛛网膜下腔沉淀脑池部分脑池刺激脑血管脑积水红细胞破坏血管活性物质血管痉挛1、可见任何年龄段：30-60岁见好发于动脉瘤，女性多于男性，青少年患者多见于脑血管畸形者。50岁以上发病者多以动脉硬化多见。临床表现2、诱因：发

4、病前多有明显诱因，如剧烈运动、过度劳累、激动、用力排便、咳嗽、饮酒等；少数可在安静条件下发病。3、先驱症状：1/3的患者动脉瘤破裂前数日或数周有头痛、恶心呕吐等先驱症状。4、主要症状：突然起病，多以剧烈难以忍受的头痛开始，可发射至枕后或颈部。常伴有恶心、呕吐。并持续不易缓解或进行性加重。可用短暂的意识障碍及烦躁、詹妄等精神症状。少数有癫痫发作。少数动脉瘤破裂导致大出血的病例，在剧烈头痛呕吐后随即昏迷，出现去大脑强直，甚至呼吸停止及猝死。5、脑膜刺激征：明显颈项强直，凯尔尼格（Kerning）征和布鲁律斯基（Bruzins

5、ki）征阳性。6、眼底改变：可见在视乳头周围、视网膜前即玻璃体膜下出血。临床表现7、临床表现差距很大90%存在头痛；经典的头痛：突然、剧烈和持续性，经常伴有恶心、呕吐、脑膜刺激征，局灶神经系统症状和意识丧失；爆炸样头痛“一生中最剧烈的头痛”；12%感觉到破裂；8%头痛从轻度逐渐加重，92%一发病即非常剧烈；可发生在任何部位，可单侧或双侧；75%表现头痛、恶心和呕吐；66%突然发生头痛伴有意识丧失或局灶缺损；50%无或仅有轻度头痛和轻度脑膜刺激征或中度头痛75%在SAH最初24h和第4d有颈强直SAH与脑出血的鉴别要点脑膜

6、刺激征脑膜刺激征颈项强直：病人去枕仰卧，下肢自然伸直，医生左手拖起病人枕部，看有无强直。脑膜刺激征Kernig征：病人仰卧，先将一侧膝关节、髋关节屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可将膝关节伸达135度以上，伸膝受限，疼痛、屈肌痉挛为阳性。脑膜刺激征Brudzinski:病人仰卧，下肢自然伸直，医生左手拖住病人枕部，一手置于病人胸前，然后使头部前屈，两侧膝关节、髋关节屈曲为阳性。并发症1、再出血是SAH致命的并发症。出血后一月内再出血危险性最大，二周内再发率占再发病例的54%-80%，再出血的原因多为动脉瘤破裂，多在病情稳

7、定情况下，突然再次出现剧烈头痛、呕吐、抽搐发作，昏迷，甚至去大脑强直，复查脑脊液再次呈鲜红色。2、脑血管痉挛是死亡和伤残的重要原因，可继发脑梗死。3、脑积水急性脑积水于发病后一周内发生，与脑室及蛛网膜下腔内积血量有关。辅助检查颅脑CT是确诊SAH的首选诊断方法，可见蛛网膜下腔高密度出血征象。脑脊液检查常见均匀一致的血性脑脊液，压力增高，蛋白含量增加，糖和氯化物水平多正常。DSA可确定动脉瘤的位置，对确定手术方案有重要价值。MRI在急性期通常不采用，因有可能诱发再出血的风险。诊断要点突然发病，有剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺

8、激征阳性的患者，无局灶性神经缺损体征，伴或不伴有意识障碍，可诊断本病。如CSF呈均匀一致血性，压力增高，眼底检查发现玻璃体膜下出血则可临床确诊。常规进行CT检查证实临床诊断，并进行病因学诊断。治疗SAH治疗原则是控制继续出血，预防迟发型脑血管痉挛，去除病因和防止复发。内科处理外科手术内科处理一般处理降颅压治疗防止再出