脑卒中偏瘫康复的要点课件

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1、脑卒中偏瘫康复的要点首都医科大学宣武医院康复医学科王茂斌2006-9-9运动系统的神经支配运动统合水平控制运动的形态学水平完全随意的运动大脑皮层自动性程序运动皮层下（基底结区）协调性运动小脑平衡反应性运动中脑、桥脑直立反应性运动中脑、桥脑姿势反射性活动延髓联合反应性活动脊髓共同运动性活动脊髓牵张反射性活动脊髓(痉挛）由大脑皮层支配的运动具有的主观随意性，使运动极其灵活、技巧、精细、协调、分离、快速。这是上运动神经原调控的运动的基本特征。失去上运动神经原调控后，下运动神经原支配的运动则无随意性，常是粗大笨拙（不灵活、不精细、不协调）、固定模式（不能分离），

2、而且动作十分迟缓。只有逐渐恢复上运动神经原的调控，才有可能逐渐恢复随意运动。而恢复随意运动才是理想的偏瘫康复和恢复功能的基础。然后，我们分析一下脑卒中偏瘫时的异常运动模式。偏瘫时至少会发生五种异常的病理性反应，这些异常反应导致异常的运动模式。联合反应（associatedreaction）1.对称性联合反应上肢：健肢屈曲（伸展）患肢屈曲（伸展）下肢：健肢内收（外展、内旋、外旋）患肢内收（外展、内旋、外旋）2.同侧性联合反应下肢伸展(屈曲)同侧上肢伸展(屈曲)脑卒中时下肢伸展同侧上肢屈曲共同运动(synergymovement)上肢屈肌共同运动：肩胛骨上提、后

3、缩；肩关节外展、外旋；肘关节屈曲；前臂旋后；腕关节掌屈；指关节屈曲、内收；拇指屈曲、内收。下肢伸肌共同运动：骨盆上提、后缩；髋关节外展、外旋；膝关节伸展；踝关节跖屈、内翻；拇趾背伸、其他趾跖屈。异常姿势反射（abnormalposturalreflexes）紧张性颈反射（tonicneckreflexes）紧张性迷路反射（toniclabyrinthinereflexes）阳性支撑反射（positivesupportingreflexes）抓握反射（graspreflexes）安置反应（placingreactions）其他（如：阴性支撑反射、迷路直立反射、颈直立反射、

4、头直立体反射、身体直立体反射、视觉直立反射等）异常的肌张力：痉挛（spasticity）抗重力肌的肌张力异常升高（抗重力肌痉挛）是偏瘫患者度过软瘫期后最重要的病理表现。如在上肢呈现屈肌痉挛（挎篮状），在下肢呈现伸肌痉挛（尖足伸膝，行走画圈）。患侧躯干肌也张力升高使肩胛带下降、骨盆带上升。因而患者呈现典型的偏瘫步态。交互抑制障碍（deficiencyreciprocalinhibition）在同一个关节活动时，主缩肌收缩的同时拮抗肌必然舒张，这是同一个反射弧产生的活动（拮抗肌通过一个抑制性中间神经原受到抑制）。但在偏瘫患者，由于失去上运动神经原的调控，这种交互抑制功能丧失，

5、如欲屈膝时反出现膝伸展。以上五种主要的异常神经生理学表现，是偏瘫康复医疗时神经生理学治疗方法所要针对的主要问题。在分析感觉和运动功能障碍时，一定不要忘记会有许多其他因素影响运动功能的恢复：言语、认知、情感、心理、社会等等。偏瘫的康复医疗工作应当按疾病的不同时期分阶段、按一定的程序进行。在长计划（有长期目标）、短安排（有短期目标）的思想指导下，使患者通过自己的努力能够正确地完成大部分预定的动作和作业，并逐渐增加功能难度，遵循偏瘫恢复的规律，使患者的功能得到最大程度的和最快的恢复。1.急性期(软瘫期)通常指发病且病情稳定后1--2周内，相当于Brunns

6、tromⅠ--Ⅱ期。治疗的目的是：早期开始康复以预防废用；从床上的被动性活动尽快过渡到主动性活动；预防可能的合并症和并发症；为主动性训练创造条件；开始床上的生活自理活动。这阶段的训练主要在床上进行。即躯干肌训练。（1）．正确的体位摆放；（2）．被动的关节活动度训练；（3）．利用联合反应，共同运动等早期诱发肢体的主动性活动，并叠加多种感觉刺激和反馈；（4）．Ⅰ级坐位平衡训练；（5）．开始床上的主动活动训练（如双桥、摆肩、夹腿、摆髋、翻身、起坐等）。（6）．开始初始的床上自理活动：如学习在床上自己刷牙、洗脸、进食、饮水等。要特别注意：早期的床上主动性康复活动都是

7、在拮抗着抗重力肌痉挛的体位或姿势下进行的。特别是在软瘫期过后，不要轻易进行抗重力肌的肌力训练，以防出现严重的痉挛（误用综合征）。患者不需他人帮助自己从平卧位向患侧翻身并从患侧起坐，则表明患者躯干肌的功能基本恢复。这提示床上的训练基本可以结束了。2.恢复早期(痉挛期)这一期指软瘫期过后，瘫痪侧肌张力开始增高、出现痉挛直至痉挛大部分消退的一段时期，相当于BrunnstromⅢ--Ⅳ期。一般为病后2周至2--3个月左右。这期中患者的主动性运动开始恢复，但由于联合反应、共同运动的存在和抗重力肌的痉挛而使运动不能很好随意、协