重视人工关节置换围手术期血栓栓塞性疾病防治

《重视人工关节置换围手术期血栓栓塞性疾病防治》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、重视人工关节置换围手术期血栓栓塞性疾病的防治转载请注明来自丁香园发布日期：2008-11-1109:45文章来源：互联网关键词：人工关节置换血栓栓塞性疾病防治 点击次数：人工关节置换手术的一个最主要并发症是深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）。我们基于近3000余例人工髋、膝关节置换的临床实践和前瞻性调查研究认为，中国人在下肢关节置换术后DVT和PE的发生危险并不比欧美人低。现在，无论心内科、呼吸内科还是血管科，越来越重视PE的发生和防治研究，从事关节置换的骨科医师也不能忽视对这一可能致命的并发症的预防和治疗。发生率及危险因素人工膝关节置换术

2、（TKA）后如果没有相应药物或物理手段的预防措施，DVT的总体发生率将达到40%～88%，无症状PE的发生危险高达10%～20%，有症状PE的发生危险为0.5%～3%，致死率达到2%；腘静脉水平以上的近端静脉血栓发生率为3%～20%，而小腿血栓发生率为40%～60%，前者比后者发生PE的危险性明显增高。而在没有相应预防手段的情况下，人工髋关节置换（THA）术后DVT的发生率为40%～70%，致命性肺栓塞发生率为2%髋部手术血栓形成的发生危险是腹部和胸部手术5倍以上。与DVT形成相关的危险因素包括：年龄大于40岁，女性，肥胖，既往有静脉手术史或静脉

3、曲张，既往有骨科手术史，吸烟，高血压，糖尿病以及冠状动脉疾病，充血性心力衰竭和慢性下肢肿胀，术后制动，使用口服避孕药和血液丢失过多或输血过多，恶性肿瘤患者。Lotke和Doouss等认为，症状性PE发生的危险较低，而使用肝素抗凝并没有明显降低危险性。血管栓塞可能发生在盆腔、大腿或者小腿静脉，大多数DVT发生在小腿，以后向大腿延伸，但是在盆腔静脉和股深静脉中也可单独形成血栓。80%～90%血栓形成是在手术侧，单纯小腿DVT并不致于形成PE，但是30%小腿静脉血栓可以向近端延伸。Pallegrini等发现，31%的未经治疗的小腿DVT患者在术后3～8

4、周形成临床显著性PE。DVT与PE的发生和手术时间的关系尚存在不一致报道。但多项研究表明，对于DVT和PE的预防性治疗应该坚持到出院以后。tteon、Marchand和Ranawat等发现，术后早期马上使用肝素抗凝，并发症发生率为45%。6%～23%的患者小腿血栓可能向近端延伸，常规进行下肢静脉多普勒超声检查可以发现无症状血栓形成，包括向近端延伸的小腿血栓，只有对存在近端下肢静脉血栓的患者才全程使用抗凝剂进行治疗。诊断DVT的临床表现包括大腿和小腿处疼痛和压痛，Homans征阳性，单侧下肢肿胀或者红斑形成，低热和脉速。关节置换术后需要每天对患者进

5、行以上症状和体征检查，但是，50%DVT患者没有症状。PE的临床诊断基于不明原因胸痛，可以进行心电图和胸片检查、动脉血气及凝血分析（D-二聚体）来评估。大多数PE没有相关临床症状，因此无论对于DVT还是PE，都需要辅助性影像学检查来进行明确诊断。下肢静脉造影仍然是检测DVT形成的“金标准”，静脉造影对盆腔静脉血栓形成显示不佳，容易引发人体对造影剂的过敏反应，有时具有诱发DVT形成的危险。TKA术后采用多普勒进行下肢静脉血栓筛查具有很高的敏感性，但是对于小腿静脉和盆腔静脉血栓形成的诊断帮助不大。同静脉造影相比较，下肢静脉超声的敏感性为79%，特异性

6、为98%，准确性为97%。但是Muedock等发现，多普勒敏感性仅为40%，所以并非所有中心都能达到优良的检测率。因此，多普勒超声检查可以作为良好的筛选检测手段，因为其具有很低的致残率，花费低，但是准确性主要依赖于操作者的经验。此外，放射性核素显像、增强CT扫描、超声心动图检查也具有各自不同的诊断价值。防治手段目前，临床上采用很多方法来预防DVT形成，包括弹力袜、足底静脉泵、小剂量华法林以及低分子肝素和阿司匹林。持续被动运动CPM对DVT的发生没有明显影响。很多外科医师由于担心抗凝药物出血的危险，更愿意采用一些非药物手段来预防DVT形成。例如

7、，腰麻和硬膜外麻醉较全麻手术DVT形成的危险性要低。Davis等发现，腰麻手术患者中DVT发生率为13%，而全麻手术患者DVT发生率高达27%。制动时间延长与DVT形成有关，尽管没有证据表明，早期活动可以减少DVT和PE的发生，但是目前普遍认为，只要全身状况允许，患者应该近早活动。单独使用阿司匹林对TKA术后DVT形成的发生率没有明显降低作用，但对近端静脉的血栓形成具有一定预防作用。Wastrich等发现，与单独使用阿司匹林相比较，联合使用足底静脉泵和阿司匹林可以将DVT形成发生率从59%降至27%，近端静脉血栓形成发生率从14%降至0。小剂量华

8、法林已经广泛用于THA术后DVT的预防，并可以将DVT形成的危险降低60%～70%。华法林常常在术前晚上就开始使用，根据每日检测的凝血酶