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1、关于“中医学定量辨证理论研究”的反思辨证论治是中医学学术体系的一大特点,是中医临证的重要指导原则,也是中医学的精髓和灵魂所在。中医学的优势能否体现,关键在于能否取得理想的疗效,而取得佳效的关键即在于能够正确辨证论治,而正确地辨证论治则依靠于中医师高超的辨证水平和能力。所以致力于提高辨证能力与水平的研究则无疑是最具有重要理论意义与临床价值的专题。而定量辨证(即辨证论治中对病证的轻重程度、不同病性之间的比重的思辨过程)的研究是其中重要的环节。1中医学需要定量辨证众所周知,中医学辨证论治包括定位、定性、定势、定因等方面。但对于判别证情轻重之定量辨证的研究自古至今相对较少。且目
2、前较为显著的问题是：中医队伍中不少人对定量辨证不够重视,临床只问症状有无,不进一步作定量辨证的思辨,这无疑会直接影响中医的临床疗效。因为定量辨证在整个辨证论治中确实占有不可忽视的作用,如证情的轻重直接决定处方用药的剂量轻重、方药配伍的比重搭配等重要问题,而定量辨证的有无和精细与否也直接关系到治则治法与处方用药的精准程度,也就直接关系着疗效的理想程度。临床上许多病证并不是单结构、单一的证候(如单纯的虚证、实证或单纯的寒证、热证),而往往是虚实夹杂、寒热错杂,甚或是更为复杂的多种病性同时存在。既然临床多为复合病性的病证,所以对于辨别复合病性的证候中各病性之间的比重的定比辨证
3、便也成为定量辨证中的一个重要方面⑴。王昌恩等认为,在疾病发展过程中,证与证之间的演化是没有截然界限的,那么其“结合部”（证与证之间的过渡阶段）也可以称作关联证,并倡导将关联证作为深入研究的重点之一⑵。那么这种辨认关联证的思想就是要注意辨别疾病过程中某一病性从无到有、从轻到重的量变,以及不同病性之间比重的转移变化,这就是要培养和锻炼精细的定量定比辨证的能力。临证仅仅有粗略的辨证,而没有对各病性的量值、比重的尽可能精准的把握,就不能开出一个方药配伍和剂量搭配更为准确、更具有针对性的处方,因此,临床就不会获得理想的疗效。况且自古以来临床上许多病例疗效不佳的原因往往是因为中医师
4、对病证定量定比辨证缺无或不精确而导致。因此,中医学需要定量辨证,也包括其中更为精细的定比辨证。2中医学定量辨证的现代科学方法研究及其弊端分析近几十年来,本着对中医学进行更客观科学的研究,以使其走向世界、走向规范化的宗旨,学术界对中医学的客观化、数字化的研究愈来愈多,其中尤以中医四诊定量化的研究最为广泛。中医定量诊断研究始于20世纪80年代,通过借鉴循证医学和数理统计等学科的思路和方法,相继开展了病证的计量研究和证候诊断模型研究。当前用于中医证候量化研究的现代方法主要有:多因素回归分析、最大似然判别法、因子分析、主成分分析、典型相关分析、结构方程模型等⑶。如卓同年⑷从“可
5、观控建模”的思路出发,依据泛系理论的量化原理与方法,探讨中医的量化建模问题。李建生等⑸认为,基于神经网络的中医证候量化模型是一个多学科交叉的新应用,通过对表中数据的分析和检验结果的比较可为中医证候量化诊断提供一个新的研究方法。王学伟等⑹应用贝叶斯网络方法,通过数据挖掘技术分析474例血瘀证临床诊断数据,进行血瘀证定量诊断。以上研究对中医证候量化专题做出了一定的成绩,但是这些方法在很大程度上无法满足蕴涵着高度复杂性的临床现象,难以全面深入地刻画中医的辨证规律,其结果也不会完全和临床相吻合。如王学伟等⑹的研究发现,“舌质青紫”对血瘀证的诊断贡献度较大,但临床中“舌质青紫”亦
6、多见于“阳虚”或“寒凝”等情况。而虽然其认为“肢体麻木”对血瘀证的诊断贡献度最低,但是临床上很多“血瘀证”的初期往往先出现这个症状。因此,不能因为其诊断贡献度低而忽视,相反恰是这些症状却是最应该予以重视的,这样才符合“治未病”的精神。另外,有学者致力于证候量化标准的研究,如刘士敬等⑺对258例脾气虚证型的诊断因素进行了多元回归分析,初步草拟了脾气虚证的量化诊断标准。王米渠等⑻从虚寒证的定性、定位、主症状、兼症等角度确定虚寒证的40个辨证因子,制定出虚寒证轻重等级的评分细则(其轻重标准为:轻度:四肢发冷自己不时觉冷,按之手指、足趾尖略有冷感;中度:自觉手足发冷,按之腕、踝
7、关节上下有冷感;重度:自觉手足如冰,按之肘、膝关节以下发冷明显)。此类研究所制定的证候量化标准,在很多情况下并不符合临床实际。比如对于虚寒证,在首先确定患者确实为虚寒证的前提下,“手足逆冷”的范围和程度一般可以反映其虚寒的程度。但是这里还要考虑到其他因素,如患者体质因素。如果甲患者平素为阳虚体质,现在感觉是前面标准中的中度证候。而乙患者平素为阳盛体质,现在出现了前面讲的轻度症状。那么此时便不能机械地按照以上标准来判断甲患者的虚寒证重于乙患者。因为甲患者平素就是阳虚体质,所以他的情况并不代表较重的虚寒证,而乙患者由于一直是阳盛体质,现在虽然
