儿肠套叠的诊断与治疗

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1、儿肠套叠的诊断与治疗首都儿科研宄所马继东一、概述肠套叠是临床上最常见的小儿急腹症之一。最多发生在1岁以内，4〜10个月为发病高峰年龄，以后随年龄增长发病率逐渐降低。肥胖男婴更为多见。一年叫季均可见到本症，冬春季发病率最高。肠套叠发病可能与多种因素相关，饮食W惯改变、食物刺激、各种原因引起的肠功能紊乱、肠痉挛和病毒感染等，也有继发于冋盲部游动、淋巴结肿大、肠道肿瘤或美兑尔憩室等器质性病变者。此外，过敏性紫癜引起的肠套叠也并非少见。临床所见到的大多数是近端肠管按肠蠕动方向套入远端肠管内，称为为顺行套叠，偶见逆行套叠。根据肠管套入惜况将

2、肠套叠分为回结型、回盲型、回回结型（复套）、小肠型、结肠型和多发型，其中回结型和回盲型占75%以上。二、肠套叠常见分型（幻灯3）上一行从左至右依次为小肠型肠套叠、结肠型肠套叠、回结型肠套叠，以回盲瓣及阑尾为套入点；下一行从左至右依次为回结型肠套脊，以回肠末端为套入点、复杂型,此图显示为复奩以及多发型肠食S。三、临床表现肠套S通常有腹痛、呕吐、血便及腹部肿块4大临床表现。（一）腹痛腹痛是小儿肠套叠最常见和最早出现的临床症状。婴幼儿不能自述，常表现为阵发性发作的哭闹。通常每10〜20分钟发作一次，发作间歇期患儿安静，甚至可以入睡。也有

3、些患儿不出现哭闹，而表现为阵发性发作的面色苍白、辗转不安、躁动及不适表情。（二）呕吐在婴幼儿相当常见，早期呕叶为冑内容物，为肠系膜受到刺激引起的神经反射性呕吐。随病怙进展，可呕叶胆汁样物，晚期其至叶.出粪便样物，为完全性肠梗阻所致。（三）血便也比较多见，一般出现在发病数小时后。由于肠套焭引起肠管血运障碍，即相当于绞窄性肠梗阻，为血便发生的原因。大多为果酱样便，个别出血量大，可排出红色血便。偶有间断发作的肠套叠或套叠较为松弛，发病很忪时间不出现血便。发病数小时，患儿尚未排便时，可通过肛门指诊尽早了解大便性状。（四）腹部肿块人多数患儿

4、可触及由于肠套叠形成的“腊肠样”腹部肿块，根据套叠肠管长度肿块人小不一，可呈椭圆形或柱状，有一定韧性，多伴有压痛。肿块可位于沿结肠框走行的各个部位,但最多位于右上腹。由于肠管套叠移位，右下腹触诊可有“空虚感”。极少数特别严重的患儿，肠管可自肛门套叠脱出，需要与直肠脱垂鉴别。发病初期，频繁呕吐可导致腹部肠管充气减少，并无腹胀表现，甚至出现腹部平坦或凹陷。随病程延长，出现肠管血运障碍、肠功能不良与机械性肠梗阻，逐渐山现腹胀。腹胀严重吋可使横脶抬高，影响呼吸。如果腹胀明显伴有腹壁水肿、发红、腹部压痛、肌紧张等腹膜刺激征，则提示可能发生了

5、肠坏死。此时，患儿可能出现精神蒌靡、谢色苍白、脱水等征象，还可伴有脉搏细数、体温升高、甚至发生休克。四、影像学检查（一）放射科检查包括腹立位或卧位X线平片，空气灌肠或钡灌肠。腹立位X线平片：早期肠管充气减少，晚期呈肠梗附征象。（幻灯8）左图为肠套叠早期腹立位X线平片，表现为腹不胀，腹部肠管充气较少，未明显扩张肠管，与阶梯状叶平面空气灌肠或钡灌肠：空气、钡剂于套叠部位受阻、造影剂与套叠肠管交接部形成“杯型”及软组织包块影。右图显示为空气灌肠，空气经肛门注入结肠后，套叠远端结肠充气扩张，右中腹可见软组织包块影，以及气体与软组织包块影形

6、成的“杯形’影像。（二）超声检查超声检查对于肠套S诊断具有重要意义，推荐作为首选的影像学检查方法。（幻灯9）对套S肠管横切而扫查如左图，可呈现“同心圆”也称为“环靶征”，纵切而扫查如右图，可呈现“假肾征”、“套简征”等。有部分医院经超声检查确诊后，在超声监视下通过水灌肠使肠套叠位。五、诊断要点好发于2岁以内的健康婴幼儿，以4〜10个月®为多见。突然发病，阵发性、规律性哭闹，间歇期如正常儿。呕吐胃内食物及肠内容物。发病6〜12小时可出现果酱样便或血便。常可触及沿结肠框部位走行的腊肠样包块，S多见于右上腹，伴有压痛。右下腹触诊空虚感。

7、肛门指诊有血或果酱样便，空气灌肠或钡灌肠：空气、钡剂于套叠部位受阻，“杯型”及软组织包块影。超声检查：“同心圆”、“环靶征”、“假肾征”、“套筒征”等。本症应与细菌性痢疾、美克尔憩室出血、急性坏死性肠炎、过敏性紫癜、直肠脱垂、肠息肉及蛔虫性肠梗阻等疾病鉴别。六、空气灌肠（一）适应证全身情况较好，生命体征基本正常，腹胀不明显，无腹膜刺激征，发病一般在24小时以内，最长不宜超过48小时，丫解进食时间。必要时应用解痉剂、镇静剂，甚至应用基础麻醉或硬膜外麻醉等等，可以提高复位成功率。（二）禁忌证发病超过48小时或全身怡况不良，有精神萎靡、

8、而色苍白、脱水、体温升高、脉搏细数等表现，其至岀现中毒性休克。腹胀明显、腹壁发红或伴有腹部压痛勹肌紧张等腹膜刺激征，肿块过大己达结肠脾曲以下，估计难以复位者，小肠套叠，多次复发的肠套叠，应考虑手术探查，以寻找诱发肠套S的原发病灶，并进行相应处賈。（