高钙血症诊治指南

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1、高钙血症诊治指南一、概述高钙血症(hypercalcemia)是内分泌临床较常见的急症之一，轻者无症状，仅常规筛查中发现血钙水平升高，重者可危及生命。高钙血症最常见的原因为原发性甲状旁腺功能亢进症(甲旁亢)和恶性肿瘤，占总致病因素的90%以上。按血钙升高水平可将高钙血症分为轻度、中度和重度3类，轻度高钙血症为血总钙值2.75~<3mmol/L(11~<12mg/dl)；中度为3~3.5mmol/L(12~14mg/dl)；重度时>3.5mmol/L(>14mg/dl)，同时可导致一系列严重的临床征象。当血钙水平≥3.75mmol/L(≥15mg/dl)时称为高钙危象(也有认为高于1

2、4mg/dl或16mg/dl者)，系内科急症，需紧急抢救。二、病因导致高钙血症的原因很多，可归纳如下：原发性甲旁亢散发性甲旁亢：腺瘤，增生，腺癌家族性：多发性内分泌腺瘤(MEN)I型和MENIIa型恶性肿瘤局部溶骨性高钙血症(LOH)恶性肿瘤体液性高钙血症(HHM)异位甲状旁腺激素分泌内分泌疾病甲状腺功能亢进症嗜铬细胞瘤肾上腺皮质功能减退症肢端肥大症血管活性肠肽瘤(VIP瘤)肉芽肿疾病结节病组织胞浆菌病球孢子菌病结核Wegener肉芽肿放线菌病念珠菌病嗜酸细胞肉芽肿硅植入，石蜡注射药物诱导维生素D中毒维生素A中毒噻嗪类利尿药碳酸锂雌激素和抗雌激素制剂雄激素和三苯氧胺(乳腺癌治疗药)

3、茶碱生长激素铝中毒(慢性肾功能衰竭时)其他制动(尤其在生长期儿童或Paget病患者)急性和慢性肾功能衰竭家族性低尿钙高钙血症乳碱综合征全胃肠外营养婴儿特发性高钙血症慢性活动性肝病三、临床表现高钙血症的临床表现与血钙升高的速度、程度及患者对高血钙的耐受能力有关。血钙水平在2.75~3mmol/L时，大多数患者可无症状或症状较轻；当血钙中等程度升高时，多数患者有相应症状，某些老年患者甚至出现高钙危象时的临床表现，而有些慢性中度高血钙患者可无明显不适，个体差异较大；患者血钙大于3.5~4mmol/L时，几乎都出现高钙危象。不同疾病所致的高钙血症除原发病的临床表现外，高钙血症的临床征象主要

4、有：消化系统：食欲不振，恶心、呕吐为最常见，伴有体重减轻，便秘、腹胀、腹痛。泌尿系统：多尿、烦渴、多饮。长期高钙血症可导致肾钙盐沉着而发生肾结石，肾钙化，钙化性肾功能不全，进而发展为肾功能不全，尿毒症。脱水常见，由于摄入不足、严重呕吐和多尿等因素所致。神经系统：情绪低沉，记忆力减退，注意力不能集中，失眠和表情淡漠等。重者有嗜睡、恍惚、幻觉、妄想、肌肉低张力、低反射、深腱反射消失、僵呆，甚至昏迷。心血管系统：心动过速或心动过缓，心律紊乱，传导阻滞，心跳骤停，心电图示Q-T间期缩短，T波增宽，血压增高，易发生洋地黄中毒。钙沉着于组织器官：眼球结膜充血、角膜浑浊。钙也可沉着于肾、血管、肺

5、、心肌、关节和皮肤软组织等。当血钙高于或等于3.75mmol/L时，多数患者病情迅速恶化，十分凶险，如不及时抢救，常死于肾功能衰竭或循环衰竭。四、鉴别诊断首先确定高钙血症是否确实存在。需多次重复血钙测定以除外实验室误差及止血带绑扎时间过长等人为因素造成的高钙血症；还需注意患者有否脱水及血浆蛋白浓度升高。高钙血症一经确立，应鉴别原因：临床表现重症、急性的，很可能是恶性肿瘤。如果PTH测定值高，则支持为原发性甲旁亢；如果PTH测定值低，则需根据病史、体征、各种实验室化验及影像学检查仔细筛查原发恶性肿瘤病灶。此外，以下检查也利于甲旁亢和恶性肿瘤的鉴别：低磷血症：甲旁亢常见，恶性肿瘤时少见

6、；血碱性磷酸酶值升高：甲旁亢伴骨病变时常见，且可明显升高，肿瘤时少见，除非有骨转移病变；甲旁亢时可出现高氯性酸中毒，氯/磷比值>33，而恶性肿瘤可致低氯酸性代谢性碱中毒。其他病因所致的高钙血症一般血钙水平升高不十分明显，药物引起者有明确的用药史。五、治疗治疗高钙血症最根本有效的办法是查明病因和去除病因，甲旁亢需手术治疗，甲旁亢并高钙危象时，一方面进行纠正脱水和降钙素的抢救；另一方面对病变甲状旁腺抓紧定性和定位检查，一旦诊断明确，即急诊手术，挽救生命。肿瘤者酌情施予手术、化疗和放疗，控制原发病、立即停止使用导致高钙血症的药物，制动患者尽可能增加负重锻炼等。对高钙血症的治疗取决于血钙水

7、平和临床症状。通常对轻度高血钙，无临床症状的患者应及时查明原因，一般不积极采取控制血钙的措施；对有症状、体征的中度高血钙患者，需立即进行治疗，然而对于无症状的中度高血钙，需根据病因决定是否治疗和采取何种治疗，如果是可治愈的甲旁亢，则控制高血钙应比对预后很差的恶性肿瘤更为积极。在血钙>3.5mmol/L时，无论临床症状轻与重，均需立即采取有效措施纠正高钙血症。主要措施如下：(一)扩容、促进尿钙排泄1.生理盐水：高钙危象时易引起脱水，需首先使用生理盐水补充细胞外液容量。开