围手术期抗生素应用的再认识课件

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1、围手术期抗生素应用的再认识围手术期抗生素的合理应用外科感染常见病原菌及其耐药状况1常见病原菌文献资料显示，20世纪60年代以前外科感染常见病原菌是G+球菌70年代以后逐步以G-杆菌占优势，约为70%80年代以后，耐药性较强的阴性杆菌、产气杆菌、不动杆菌和肠球菌有所增多。由于厌氧菌培养技术的普及和提高，临床上厌氧菌的检测率高达50%以上。90年代以来G+球菌的感染率又有所上升。发达国家ICU病房内病原菌50%为G+球菌，我国G+球菌检测率也接近40%。近年来真菌感染率有明显上升趋势，也应该引起足够的重视。常见病原菌的

2、耐药状况1．2细菌耐药与滥用抗生素的关系极大。细菌对抗生素的耐药率仍在持续增长。如金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌的耐药率对青霉素和氨苄西林高达84%~94%，对哌拉西林为45%~73%。甲氧西林耐药葡萄球菌（MRSA和MRCNS）半数以上,对绝大多数抗生素耐药。肠球菌对庆大霉素耐药率为92%。肠杆菌属和不动菌属对氨苄西林以及第一、二代头孢菌素的耐药率已达到或接近100%。由此可见，合理使用抗生素已成为非常重要的问题。细菌对抗生素的敏感性还存在着地区差。不同类型的医院也有差别。从院内分离的同一种细菌耐药程度明显高于从院外

3、分离的菌种。在发达地区、大中型医院，因为抗生素的使用量较大，使用频率高，更新使用新型抗生素周期短，细菌对抗生素的敏感性明显较低。尽管人类在不断加紧研制新型抗生素，但仍赶不上致病菌耐药产生的速度。往往5~10年才能生产出一种新型抗生素，但细菌却只需1~2年就会产生抗药性。如1959年上市的甲氧西林(新青Ι)是一种耐青霉素酶抗生素,当时对金葡菌敏感性极高,但至60年代末耐药菌株则遍及整个欧洲。在日本还曾爆发过耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染。我国应用甲氧西林时间很短，仅在少数地区应用过，但MRSA也已广泛存在。80年代

4、初，头孢他啶和头孢噻肟问世时，对绝大多数的G-敏感，然而不久细菌即产生出超广谱β内酰胺酶，使致病菌对新一代抗生素耐药性。到了90年代，第三代头孢菌素广泛应用于临床。开始效果很好，但不久敏感性就下降，尤其肠球菌耐药最快，成为仅次于大肠埃希菌的国内感染的重要致病菌菌。事实表明，单纯依靠研制和使用新型抗生素解决不了根本问题，合理应用抗生素才是控制细菌耐药的关键所在。国家层面的措施关于印发遏制细菌耐药国家行动计划的通知（2016~2020）2016-8-5围手术期抗生素的预防性使用研究显示，过去因抗生素在围手术期使用均在术

5、后使用，很少有人术前使用，因此没有达到满意的效果，从而得出围手术期抗生素使用与不使用没有区别。有的甚至有害无益。但近年来的研究发现，抗生素在围手术期的先期使用能够降低术后感染的发生率，可有效防止术后感染，但要注意其正确的使用方法。借应用抗生素以增强临床“安全感”是不可取的。反将导致医院感染中耐药菌的滋生和患者体内菌群失调（二重感染）。研究表明，术后3h内使用抗生素几乎没有预防感染的效果。必须在细菌污染之前，让组织建立起有效的抗生素浓度，使随后而至的细菌难以生存和繁衍。起到预防感染的效果。相反，在细菌污染之后，细菌很

6、快繁衍（细菌倍增时间为8min），加上创伤影响正常的防御机制，抗生素进入创面困难，达不到控制和杀灭细菌的目的，因而预防感染难以奏效。所以，在围手术期抗生素的预防性使用上强调提前使用。手术部位感染(surgicalsiteinfection，SSI)的定义及诊断标准SSI是指围手术期(个别情况在围手术期以后)发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎。SSI约占全部医院感染的15％，占外科病人医院感染的35％-40％。SSI的概念比“伤口感染"要宽，因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染；

7、又比“手术后感染"的概念要窄而且具体，因为它不包括那些发生在手术后不同时期，但与手术操作没有直接关系的感染，如肺炎、尿路感染等。手术部位感染的诊断标准如下：1．切口浅部感染：术后3O天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：(1)切口浅层有脓性分泌物；(2)切口浅层分泌物培养出致病菌：(3)具有下列症状之一：疼痛或压痛，局部红、肿、热，医师将切口开放；(4)外科医师诊断为切口浅部感染。缝线脓点及戳孔周围有分泌物不列为手术部位感染。2．切口深部感染：术后30天内(如有人工植入物如人工心脏瓣膜、人

8、工血管、人工关节、大块人工修补材料等则术后1年内)发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：(1)从切口深部流出脓液；(2)切口深部白行裂开或由医师主动打开，细菌培养阳性且具备下列症状体征之一：体温>38~C，局部疼痛或压痛；(3)临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿：(4)外科医师诊断为切口深部感染。感染同时累及切口浅