成人瓣膜置换术围手术期的护理

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1、成人瓣膜置换术围手术期的护理马晓玲1孙晓莉2彭渝1（第三军医大学第二附属医院心外科监护室重庆400037）（第三军医大学第二附属医院护理部重庆400037）【中图分类号】R2【文献标识码】A【文章编号】1672—3783（2015）07—0623—01心脏瓣膜病是心脏瓣膜及其附属结构由于炎症、缺血性坏死、退行性改变、粘液样变性、先天性发育畸形及结缔组织疾病等原因造成的以瓣膜增厚、粘连、纤维化、缩短为主要病理改变，以单个或多个瓣膜狭窄和/或关闭不全为主要临床表现的一组心脏病。最常受累的瓣膜为二尖瓣，其次为主动脉瓣［1］。人工心脏瓣膜置换术在过去、现在及今后相当长时期内仍

2、将是治疗这些患者的主要手段［2］。理想的人工心脏瓣膜应具有良好的血流动力学特征，即能提供无阻碍的前向血流，开放时跨瓣压小，而关闭时返流容量小；不易形成血栓及发生感染无血液成分破坏；结构稳定耐久；易于植入；费用合理等。尽管目前外科技术的进步改善了人工心脏瓣膜的功能,但至今临床己有的人工心脏瓣膜并非理想［3］。虽然手术的危险性较大，术后患者恢复缓慢，且机械瓣膜置换术后需终身服抗凝药等，但是做好围手术期护理可提高手术的成功率、降低患者病死率以及促进患者的康复。现就近年来成人心脏瓣膜置换术围手术期的护理综述如下。一、瓣膜置换手术的适应证风湿性二尖瓣或主动脉瓣膜严重关闲不全及狭

3、窄、二尖瓣及瓣膜下结构病变严重、感染性心内膜炎造成的瓣膜病变及先天性瓣膜病变。二、临床中常见重症瓣膜置换术的情况1、心脏瓣膜置换术后再次心脏手术心脏瓣膜置换术后可因各种原因引起瓣膜功能障碍、感染性心内膜炎、瓣周漏、心室破裂等，导致血液动力学紊乱、心功能进行性恶化，危及患者生命，必须再次手术矫正，再次换瓣术后死亡率较高，国外报道为4%〜44°%,国内报道为12%〜50%。2、巨大左心室行人工瓣膜置换术巨大左心室患者病程长、心肌损害重，常继发多脏器功能障碍，加上全身营养差，免疫力低下，围手术期病死率达13%〜41%［4.5］。3、心功能IV级瓣膜置换术术前心功能IV级心脏

4、瓣膜病患者的手术效果及预后与很多因素有关。三、护理3术前护理3.1术前准备及护理3.1.1心功能准备改善心功能根据美国纽约心脏病学的标准，适宜做手术的心功能为II〜III级，对术前心功能IV级患者，除常规予强心、利尿等治疗外，还应用正性肌力药物和葡萄糖一胰岛素一钾（GIK）液治疗，间断吸氧，严格卧床休息、限制活动，以减轻心脏负担，待心功能改善后再行手术。（1）术前心功能IV级者常有肝大、腹水、下肢水肿、消瘦、营养不良等心脏恶病质表现，若没有充分准备术后易发生低心排、脱机困难、严重心律失常、心力衰竭等严重并发症，故IV级心功能者必须在术前加强治疗，待心功能改善至III级

5、吋再行手术［6］。（2）对有肺动脉高压病人予间断吸氧，或遵医嘱给予卡托普利片等扩血管药物降低肺动脉压力。必要时术前行冠状动脉造影术，及时了解心脏功能情况,作为术后参考。（3）对于再次换瓣术的患者，一般心功能较差，需密切监测病人生命体征及出入量，变化，遵医嘱给予多巴胺或米力农静脉泵入，改善心功能。若心功能严重损害，血流动力学不稳定，药物治疗不能改善心功能，危及生命吋，通常需行急诊手术，尽快为病人做好术前准备，同吋做好抢救准备［7］。3.1.2营养支持心功能不全者往往伴有不同程度的营养不良，指导患者进食高热量、高蛋A、含冇丰富的维生素及纤维素的低脂、低盐饮食及含钾丰富的新

6、鲜水果，少食多餐，避免进食过量，保持大便通畅，以防便秘而加重心脏负担［尤其心力衰竭、水肿明显者，告知并经常提醒患者限盐，如不吃咸菜、腌蛋等，控制钠盐的摄入，减少水钠潴留。同吋纠正贫血及电解质失衡，必要时少量输血或血浆［避免诱发心力衰竭，合理安排休息，保证睡眠的充足，提高机体耐受手术的能力。3.1.3心理准备术前患者应有充分的心理准备，但是焦虑、紧张、恐惧、疑虑等是心脏围手术期常见的心理反应，患者对于手术冇很多顾虑:（1）手术的安全性、诊断是否明确、能否采取非手术治疗、手术后的效果如何、术后并发症及术后对将来生活和工作是否有影响。（2）患者要忍受长期病痛的折磨，又要承受

7、来自家庭、社会和经济的压力。（3）部分患者文化水平低，对疾病及手术过程缺乏认识，术前易出现忧郁、恐惧心理，精神紧张，导致失眠,术后易发生ICU综合征。（4）瓣膜再次置换病人大多有较长的病史，经历过1次心脏手术的打击，再次手术风险高，无论在心理上还是在身体上都会产生巨大的压力，对手术的成功及预后均会产生疑虑、恐惧心理，且住院费用较高，经济负担较重［7］。（5）心脏瓣膜置换术不同于其他手术，术后有移植物留在心腔内，而i还要终身服用抗凝血药物，特别是术后对所换上的瓣膜产生心理排异［8］。对精神过于紧张的患者可适当给予镇静或安眠药物，保证术前得到充分休息。3