慢性盆腔痛的治疗课件

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1、慢性盆腔痛的治疗严相默●盆腔内脏痛（plevicvisceral,PVP）；妇科常见疼痛,影响生活质量的间歇或持续性妇女下腹痛。6M↑：慢性盆腔内脏痛（chronicplevicvisceralpain；CPVP），发生率34~52%。●CPVP对妇女伤害作用，生活被痛支配,过去很难病因治疗又无疗法难承担母亲责任妻子的义务，工作能力受影响。●CPVP，长期以来没有明确诊断的病，多发于育龄妇女，与产、族婚姻无关，情绪异常，感觉倦怠、郁抑、焦虑，无求社物乐趣盆腔内脏痛原因●痛经●子宫内膜异位症：痛经45%，性交困难16%，直肠痛8%，无症●盆腔出血：病程6M~20%，钝痛

2、、隐痛为主，腹腔镜、超声、V造影●腹膜粘连●慢性盆腔炎性：如宫颈旁组织、输卵管、卵巢等损伤感染→pain●卵巢痛：卵巢被包裹所致痛，症状发生在子宫切除前。●卵巢残片综合征：持续性或周期性一侧盆腔痛、性交后疼痛、排尿后或排便后痛，有卵巢切除史。●外阴灼痛：绝经期顽固性剧痛，卧位加剧，查除会阴肛提肌痛之外无特殊表现。●肌筋膜和触痛点：肌筋膜痛可致其他部疼痛，腹壁痛常见部位。●髂腹股沟神经包裹：可致腹痛，很像妇科痛，L1~2→N根。●肠道激若综合征：查不到妇科原因，56~90%↑，腹痛、腹泻便秘等。盆腔内脏痛的查体与诊断●询问详细病历，搞清PVP病因。●分析疼痛性质、疼痛出现时间相关

3、因素。如腹部手术、妊娠（盆腔充血）有诊断意义，疼痛是否局限同一位置（子宫内膜异位）。●查体：卵巢→大腿前部痛，运动→加重肌筋膜痛、盆腔充血，站立、弯腰→加重盆腔充血痛，性交后疼痛→与盆腔充血有关，粘连包裹的卵巢→与盆腔充血相同，卵巢碎片→钝性疼痛、周期性。●物理体征：对鉴别有意义，触痛点→发生于腹壁，持续性、紧张可与内脏痛鉴别。髂腹股N粘连痛→常出现在该N分布区，局麻后消失。子宫内膜异位→表现各异、种植处深部压痛。盆腔充血、卵巢碎片→有深部压痛，压迫卵巢→髂窝牵涉痛↑后4种：压痛仅出现在阴道检查时，异位内膜结节→有压痛尤在位于骶子宫韧带时更明显，卵巢压迫痛→盆充、残片的特征。●

4、特殊检查：①诊断性NB，②腹腔镜，③超声，④MR1，⑤盆静造影盆腔内脏痛的药物治疗●副交感神经阻滞药①阿托品，0.5mg/次，tid，口服；②东莨菪碱，0.5mg/次，tid；③溴化丁基东莨菪碱（buscopan）10～20mg/次，tid或1天5次，口服。●镇痛药①吗啡,8～10mg(0.15mg～0.2mg/kg)皮下或肌注Q4～6h,同时合用阿托品或东莨菪碱0.3～0.5mg;②哌替啶，75～100mg（1.5～2mg/kg），4h后可重复，口皮肌●阿片全碱(alkaloidaopii),吗啡+可待因+那可汀+罂粟碱含无水吗啡50%，其它生物碱30%，6～12mg/次（2

5、0mg为1ml）皮下注射，极量30mg/次；④镇痛新（pentazocine）20mg/片，50mg/片，1次口服50mg，皮肌静均可，成人30～60mg，Q4h效果持续3～5h。●精神安定药①氯丙嗪10～20mg，肌注，Q6h，药物治疗无效时可用神经阻滞疗法。盆腔内脏痛的神经阻滞疗法■上腹下神经丛阻滞（superiorhypogastricplexusblock）治疗盆腔内脏痛。●适应证①顽固性盆腔内脏痛；②子宫内膜症；③盆腔癌痛；④盆腔其他顽固性疼痛●方法椎间盘穿刺法：①俯卧在C臂台上；②调节C臂管球；③穿刺点L5和S1椎间盘的L5下端最外侧点为A，第1骶椎腹侧上缘正中点为

6、B，将A和B点连线向外延长，此线离中线向外5～6cm点。④7号12～15cm针穿刺向椎间盘刺入。图1上腹下神经丛阻滞的解剖后前位侧位图2上腹下神经丛阻滞方法A：在L5、S1椎间盘外侧，间隙的L5椎体最外侧的点B：骶椎腹侧上缘的正中点图3上腹下神经丛阻滞的的影像⑤到椎间盘时有阻力；⑥用5ml注射器行阻力消失法穿过、到丛⑦注入造影剂5ml；⑧确认造影剂影像；⑨2%利10ml，10’后注无水醇10ml、空气0.5ml、拔针，俯卧30min、仰卧1h。●副作用、并发症①血压下降或血肿，较罕见；②第5腰神经损伤、椎间盘炎；③排尿障碍，需与手术所致者鉴别。■奇神经阻滞（blockofthe

7、ganglionimpar）治疗难治性会阴、肛门痛●解剖奇神经节位于骶骨和尾骨接合部、正中前后腹壁，在骶前孔内侧的交感神经干到尾骨部，左右合并为一、构成奇神经节（图）●适应证①直肠癌术后旧肛门痛，②难治性会阴肛门痛，③难治性外伤性会阴痛，④痔术后痛、会阴肛门痛图4奇神经节的解剖S1～S4：骶神经丛C：奇神经节●方法①俯卧C臂台，垫枕，用后前位影像决定骶尾骨接合部点为穿刺点，②管球：左右侧位，测皮→奇距离2.5～3cm,③局麻后用7号6～10cm针刺入,用2ml玻璃注射器行阻力消失法穿盘而入造