贫困户调查问卷-脱贫户

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1、贫困户调查问卷-脱贫户旗县苏木乡镇嘎查村时间：年月日一、农牧户家庭基本信息1.您的学历：①小学及以下；②初中；③高中；④职校、中专；⑤本科（大专）及以上2.您家户籍人口人；其中65岁以上老人人，16岁以下未成年人人具有劳动能力人；其中常年在家务农人，常年在外打工人；家庭常住人口人3.您家建档立卡时间是年，脱贫时间是年。4.脱贫前，您的家庭年收入元，主要收入来源是：（可多选，按重要性顺序填写）脱贫后，您的家庭年收入元，主要收入来源是：（可多选，按重要性顺序填写）①种植业；②养殖业；③经商；④本地（本县、乡镇）务工收入；⑤区内

2、其他盟盟市、旗县务工收入；⑥区外务工收入；⑦政府提供的生活保障性资金；⑧政府提供的扶贫项目资金；⑨其他5.您认为过去导致您家不富裕的主要原因是什么？（最多选3项，按重要性顺序填写）①有致富想法但缺少技术；②家庭成员患重病或残疾；③子女上学负担重；④缺水；⑤耕地面积过少；⑥家中劳动力缺乏；⑦自然灾害或突发事件；⑧其他6.您认为您家顺利实现脱贫的主要原因是什么？（可多选，按重要性先后顺序填写）①特色产业的发展增加了收入；②外出务工；③医疗费用降低；④扶贫移民改善了居住条件；⑤养老保险减轻了赡养老人的负担；⑥子女上学负担减轻；⑦

3、其他7.您家是否已能做到不愁吃？①是；②否；若否，问题是什么8.您家是否已能做到不愁穿？①是；②否；若否，问题是什么9.您家是否已获得基本医疗保障（如，新型农村合作医疗）？①是；②否家庭成员出现一般病症时（如感冒、发烧等），您家是否能负担起医疗费用？①是；②否10.您家目前的经济条件是否能够供养孩子读完小学和初中？①是；②否；③无16岁以下子女11.您家房屋结构为①钢混；②砖混；③砖木；④土坯；⑤窑洞；⑥其他您家房子是哪年修建的？年您家住房是否存在倒塌、漏雨等危险？①是；②否；若是，请具体说明12.2015年您家家庭总收入

4、元，主要收入来源：（可多选，按重要性先后顺序填写）①种植业；②养殖业；③经商；④本地（本旗县、乡镇）务工收入；⑤区内其他盟市、旗县务工收入；⑥区外务工收入；⑦政府提供的生活保障性资金；⑧政府提供的扶贫项目资金；⑨其他2015年您家总支出元，主要用于（可多选，按重要性先后顺序填写）①衣食保障；②家庭设备；③医疗保健；④文化教育；⑤农业生产；⑥其他13合计：2015年您家人均纯收入元是否高于当地2015年贫困户划定标准？①是；②否二、农牧户对扶贫工作的认知、认可度调查1.您家是否获得了帮扶措施？①是；②否。若是，获得了哪些帮扶

5、措施？（可多选）①劳动力技能培训；②发展特色产业；③小额信用贷款；④生态移民；⑤医疗救助；⑥子女助学补贴；⑦最低生活保障；⑧参与嘎查村基础设施建设从而获得相关收入（如十个全覆盖等）；⑨危房改造；⑩其他（请填写）2.您对现有的帮扶方式（如提供生活用品、现金帮助、解决生活难题、寻找致富出路等）是否满意？①满意；②不满意（理由是）3.您嘎查村的驻村工作队是否经常到村了解情况或落实帮扶工作，您对其工作到位情况是否满意？①满意；②不满意（理由是）4.您家的帮扶责任人是否经常去调查、了解你家基本信息或落实帮扶工作，您对其工作到位情况是

6、否满意？①满意；②不满意（理由是）5.您对帮扶工作成效是否满意？①满意；②不满意（理由是1313