(附件9)贫困户调查问卷

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1、附件9贫困户调查问卷（适用抽查）县（市）镇（乡）村（社区）姓名：第一部分：家庭基本信息1.您的学历：①小学及以下；②初中；③高中；④职校、中专；⑤本科（大专）及以上2.您家户籍人口人；家庭常住人口人；其中60岁以上老人人，16岁以下未成年人人；具有劳动能力人；其中常年在家务农人，常年在外打工人。3.您家有耕地亩？林地亩？第二部分：贫困识别1.您家主要致贫原因是①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤缺土地；⑥缺水；⑦缺技术；⑧缺劳力；⑨缺资金；⑩其他2.您家成员中是否有国家工作人员？①是；②否3.您家成员中是否有现任

2、村干部？①是；②否4.您家是否有拖拉机、铲车等大型机具？（大于5万元）①是；②否。若有，购买时间年；是否有货车、面包车或轿车？（大于5万元）①是；②否。若有，购买时间是年5.您家是否在城镇购买了商品房或门市房？①是；②否。若有，购买时间是年6.您家是否是个体工商户？①是；②否（注：2-6项，为“精准识别”是否精准“一票否决”问卷）7.您家是否已能做到不愁吃？①是；②否。若否，请具体说明8.您家是否已能做到不愁穿？①是；②否。若否，请具体说明（注：第7-8项为重点关注对象）9.您家是否获得基本医疗保障（如新农合）

3、？①是；②否；当家庭成员出现一般病症时（如感冒、发烧等），您家是否能负担起医疗费用？①是；②否10.您家是否有下列人群？（可多选）①残疾人；②重病病人；③慢性病病人；④无若有选①，是年致残的？是否能基本负担得起他的医疗费用？①是；②否若有选②，是年患病的？是否能基本负担得起他的医疗费用？①是；②否若有选③，是年开始长期用药的？是否能基本负担得起他的医疗费用？①是；②否11.您家是否有下列人群？（可多选）①幼儿园；②小学生；③初中生；④高中生（或职校、中专生）；⑤大学生或研究生；⑥无若有选①②③，您认为您家目前的

4、经济条件是否能够供养孩子读完小学和初中？①是；②否若有选④，您认为您家目前的经济条件是否能够供养孩子读完高中(中专、职校)？①是；②否若有选⑤，您认为您家目前的经济条件是否能够供养孩子读完大学或研究生？①是；②否12.您家房屋结构为①钢混；②砖混；③砖木；④土坯；⑤木结构；⑥其他您家房子是哪年修建的？年住房是否有倒塌、漏雨等危险？①是；②否。若是，请具体说明（注：9-12项为重点评估“三保障”情况）13.您家建档立卡时间是年（注：第13项建档立卡时间应与信息系统时间一致）14.当年您家家庭总收入元，主要收入来源

5、：（可多选，按重要性先后顺序填写）①种植业；②养殖业；③经商；④本地（本县、乡镇）务工收入；⑤省内其他市、县务工收入；⑥省外务工收入；⑦政府提供的生活保障性资金；⑧政府提供的扶贫项目资金；⑨其他当年您家家庭总支出元，主要用于（可多选，按重要性先后顺序填写）①衣食保障；②家庭设备；③医疗卫生；④文化教育；⑤农业生产；⑥其他合计：当年您家人均纯收入元（请根据附表计算填写总收入、总支出、人均纯收入）是否高于当地当年贫困户划定标准？①是；②否（根据问卷综合判断）（注：第14项，若抽查到的贫困户当年人均纯收入高于脱贫标准

6、，则视为该村“精准退出”不精准。）调研员判断是否为错评：①是；②否理由调研员签字：联系电话：第三部分：识别程序1.您们村在评选贫困户过程中是否召开会议？①是；②否；2.哪些人参加了会议？①村干部；②部分党员；③部分群众代表；④其他人；3.评选贫困户时，有干部上门了解你家里的情况吗？①是；②否；4.您们家是否参加了会议？①是；②否；谁参加的？①本人；②配偶；③其他家庭成员；5.评选结果是否进行公示？①是；②否；在什么地方公示？①村委会；②道路边；③其他地方；6.据您了解，您村是否存在符合贫困户标准，但未被划入贫困

7、户的家庭？①是；②否；是哪家？；能说下原因吗？；（注：第1-6项，重点评估“识别”程序是否做到公平公正公开，贫困户是否参与，是否知晓，有无漏户漏人现象。）调研员判断评选贫困户程序是否到位：①是；②否理由。第四部分：帮扶工作满意度和措施精准率1.您是否知道村里有扶贫工作队？①是；②否2.您村的驻村工作队是否经常到村了解情况或落实帮扶工作，您对其工作到位情况是否满意？①满意；②不满意（理由是）3.您家的帮扶干部是谁？哪个单位？；4.您家的帮扶责任人是否经常去了解你家基本信息、落实帮扶工作或宣传组织动员，您对其帮扶工

8、作情况是否满意？①满意；②不满意（理由是）5.您家贫困的主要原因和困难是什么？①因病；②因学；③缺资金；④缺劳力；⑤缺技术；⑥缺产业；⑦其他6.您家是否获得了帮扶措施？①是；②否。若是，获得了哪些帮扶措施？（可多选）①劳动力技能培训；②发展特色产业（如：引进果蔬种植或禽畜养殖、制造业、加工业等）；③扶贫小额信贷；④易地扶贫搬迁；⑤医疗救助；⑥子女助学补贴；⑦最低生活保障；⑧参与村庄基础