临床路径-中日友好医院

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1、中日友好医院临床路径管理试点工作实施方案2009年12底，我院被卫生部确定为临床路径管理工作试点单位之一。根据《卫生部关于开展临床路径管理试点工作的通知》（卫医政发[2009]116号）和《卫生部关于印发<临床路径管理指导原则(试行)>的通知》（卫医管发[2009]99号）精神及相关要求，结合我院工作实际，特制定我院临床路径管理试点实施方案。一、工作目标用2年时间，在我院12个专业，68个病种逐渐展开临床路径管理试点，探索建立并不断完善适合我院实际情况的临床路径管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进系统。通过临床路径的开展，规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，缩短住院

2、天数，减轻患者负担。二、临床路径的组织管理成立临床路径组织管理机构，包括临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组、临床路径实施小组，明确其职责。（见附件1）三、临床路径实施步骤（一）启动阶段（2010年1～3月）1、组织相关人员去已开展临床路径的医院进行调研学习。2、对全院科主任及有关专业科室医务人员进行临床路径相关知识及操作方法培训。3、启动建立我院临床路径管理信息系统。4、确定临床路径病种，根据我院向卫生部申报的12个试点专业，包括心内科、消化内科、呼吸内科、肾内科、内分泌、神内科、普外科、脑外科、泌尿外科、胸外科、眼科、耳鼻喉科，涉及68个病种。准备每个专业组先选1-2个病种进行

3、第一7批临床路径。总结经验之后，在12个专业中全面开展所涉及病种的临床路径管理工作。5、制定临床路径文本。包括医师版临床路径表和患者版临床路径告知单。6、临床科室选定临床路径病种后，向临床路径管理委员会汇报，并提交目标承诺书。（二）组织实施阶段（2010年4～2011年12月）1、临床路径按照以下流程实施（见附件2）（1）经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估；（2）符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；（3）相关护理组

4、在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；（4）经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；（5）医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。2、进入临床路径的患者应当满足以下条件：诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。3、进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：（1）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；7（2）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或

5、改变治疗方式而需退出临床路径的；（3）发现患者因诊断有误而进入临床路径的；（4）其他严重影响临床路径实施的情况。4、设立紧急情况警告值管理制度。警告值是指患者在临床路径实施过程中出现严重异常情况，处于危险边缘的情况，应当迅速给予患者有效的干预措施和治疗。实施小组制定该专业临床路径在实施过程中可能发生的紧急情况警告值。5、临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤：（1）记录：医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。（2）分析：经治医师应当与个案管理员交换

6、意见，共同分析变异原因并制定处理措施。（3）报告：经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。（4）讨论：对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论，必要时退出路径。（三）临床路径评价与改进1、实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。指导评价小组每3个月对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进

7、方案，并及时上报指导评价小组。72、临床路径管理委员会核查临床路径实施的过程和效果评价。3、临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等。4、手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓